Form: F4VRXYPV v3 por André R. Monsanto
CIRURGIA OCULAR
DADOS DA CIRURGIA
Data
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Olho:
(  ) OD (  ) OE
CIRURGIA:
[  ] Facoemulsificação [  ] Trabeculectomia [  ] Pterígio [  ] Outra:
Biometria:
OD OE
LENTE INTRA-OCULAR
(  ) Sim (  ) Não
Referências da LIO Implantada
Marca
Modelo
Dioptria
Posição
(  ) Saco Capsular (  ) Sulco Ciliar (  ) Câmara Anterior (  ) Íris
Intercorrências
(  ) Sim (  ) Não
Quais:
CIRURGIA REFRATIVA:
TIPO:
(  ) LASIK (  ) PRK (  ) PTK (  ) OUTRA
OLHO:
(  ) AMBOS (  ) OD (  ) OE
OD - Grau corrigido
Esf Cil Eixo
OE - Grau corrigido
Esf Cil Eixo
Dados Complementares:
Tipo de Anestesia
(  ) Tópica (  ) Tópica + Sedação (  ) Peribulbar (  ) Parabulbar (  ) Retrobulbar (  ) Anestesia Geral
Local De Realização
Assinatura
(  ) André R. Monsanto - CRM 91.146 (  ) Marcelo M Correa - CRM 74.399 (  ) Vanderlei Rovigatti Jr - CRM 79.721 (  ) Álvaro P C Lupinacci - CRM 107.847