Form: F4THMSHR v1 por MARCIO TONISSI
Anamnese de Ginecologia e Obstetrícia
Queixa principal:
História da moléstia atual:
Interrogatório Ginecológico:
DUM:
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/
Características do ciclo menstrual:
- Intervalo entre o início das menstruações:
- Duração do fluxo menstrual:
- Quantidade de fluxo menstrual:
- Dismenorréia:

- Data da última menstruação (DUM):
Síndrome pré-menstrual (TPM):
- Sintomas:
Relações sexuais:
- Frequência:
- Sangramento ao coito:
- Dispareunia:
- Libido:
Uso de métodos anticoncepcionais:
[  ] Pílula anticoncepcional oral [  ] Adesivo dérmico [  ] Injeção trimestral [  ] Dispositivo Intrauterino (DIU) [  ] Preservativo masculino [  ] Vasectomia [  ] Laqueação de trompas [  ] Tabela [  ] Coito interrompido [  ] Outros
Ef. colateral da anticoncepção:
Dor abdominal ou pélvica:
Corrimento genital:
- Duração:
- Quantidade:
- Odor:
- Dor ou ardor:
- Prurido:
- Coloração:
- Relação com a menstruação ou com a atividade menstrual:
Prurido vulvar:
Sintomas do climatério:
Sintomas mamários:
- Nódulos:
- Fluxo papilar:
- Mastalgia:
- Mastodinia:
Sintomas urinários:
Hábito intestinal:
(  ) Regular (  ) Irregular
Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
História Patológica Pregressa:
Antecedentes pessoais:
- Antecedentes menstruais:
- Idade da telarca:
- Idade da pubarca:
- Idade da menarca:
- Época da menopausa:
- Antecedentes sexuais:
- Idade da primeira relação sexual:
- Número de parceiros:
- Uso prévio de medicações:
- Tratamentos realizados:
Histórico de:
[  ] Cirurgias prévias [  ] Doenças infecciosas [  ] Diabetes [  ] Hipertensão arterial sistêmica [  ] Tabagismo [  ] DSTs [  ] Outras
Observações:
Antecedentes obstétricos:
Número de gestações:
Número de partos:
Número de abortamentos:
Idade dos partos e abortamentos:
Tipos de partos:
[  ] Vaginal [  ] Cesárea [  ] Fórceps
Complicações gravídico-puerperais:
[  ]
Observações:
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
[  ] Câncer de mama [  ] Câncer uterino [  ] Câncer de ovário [  ] Câncer colorretal [  ] Outras neoplasias
Outras:
[  ]
Observações:
HD:
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