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Form: F4THMSHR v1 por
MARCIO TONISSI
Anamnese de Ginecologia e Obstetrícia
Queixa principal:
História da moléstia atual:
Interrogatório Ginecológico:
DUM:
/
/
Características do ciclo menstrual:
- Intervalo entre o início das menstruações:
- Duração do fluxo menstrual:
- Quantidade de fluxo menstrual:
- Dismenorréia:
- Data da última menstruação (DUM):
Síndrome pré-menstrual (TPM):
- Sintomas:
Relações sexuais:
- Frequência:
- Sangramento ao coito:
- Dispareunia:
- Libido:
Uso de métodos anticoncepcionais:
[ ]
Pílula anticoncepcional oral
[ ]
Adesivo dérmico
[ ]
Injeção trimestral
[ ]
Dispositivo Intrauterino (DIU)
[ ]
Preservativo masculino
[ ]
Vasectomia
[ ]
Laqueação de trompas
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Tabela
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Coito interrompido
[ ]
Outros
Ef. colateral da anticoncepção:
Dor abdominal ou pélvica:
Corrimento genital:
- Duração:
- Quantidade:
- Odor:
- Dor ou ardor:
- Prurido:
- Coloração:
- Relação com a menstruação ou com a atividade menstrual:
Prurido vulvar:
Sintomas do climatério:
Sintomas mamários:
- Nódulos:
- Fluxo papilar:
- Mastalgia:
- Mastodinia:
Sintomas urinários:
Hábito intestinal:
( )
Regular
( )
Irregular
Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
História Patológica Pregressa:
Antecedentes pessoais:
- Antecedentes menstruais:
- Idade da telarca:
- Idade da pubarca:
- Idade da menarca:
- Época da menopausa:
- Antecedentes sexuais:
- Idade da primeira relação sexual:
- Número de parceiros:
- Uso prévio de medicações:
- Tratamentos realizados:
Histórico de:
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Cirurgias prévias
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Doenças infecciosas
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Diabetes
[ ]
Hipertensão arterial sistêmica
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Tabagismo
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DSTs
[ ]
Outras
Observações:
Antecedentes obstétricos:
Número de gestações:
Número de partos:
Número de abortamentos:
Idade dos partos e abortamentos:
Tipos de partos:
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Vaginal
[ ]
Cesárea
[ ]
Fórceps
Complicações gravídico-puerperais:
[ ]
Observações:
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
[ ]
Câncer de mama
[ ]
Câncer uterino
[ ]
Câncer de ovário
[ ]
Câncer colorretal
[ ]
Outras neoplasias
Outras:
[ ]
Observações:
HD:
( )
( )
( )
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