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Form: FA1V5D73 v6 por
Betânia
Consultas e retornos
QP / HDA (Condições clínicas atuais
Sinais e sintomas atuais
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Febre > 38,5ºC
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Vômitos (3 ou mais)
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Diarréia (3 ou mais)
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Perda de peso
[ ]
Perda do apetite
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Alterações urinárias
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Prostação
Alimentação Atual
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Aleitamento materno exclusivo
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Aleitamento misto
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Aleitamento artificial
Mamadas: ______ml / _____ x dia
Acrescido de carboidrato: Mucilon, maisena, neston...
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Alimentação complementar
Frutas: ____ x dia (9h e 15h)
Almoço e janta: ______ (12h e 18h)
Desjejum e ceia: ______ (6h e 21h)
Alergia alimentar
Citar
Funções excretoras
Evacuações:
Diurese:
Hábitos e costumes
Brincar:
Atividades escolares e extras:
Agressividade, obediência, tranquilidade....
Sociabilidade na escola:
Medicações
Em uso
Alergia medicamentosa
Calendário vacinal
[ ]
Em dia / Atualizado
[ ]
Atrasado
Situação Familiar
Pais
[ ]
Convivem no mesmo lar
[ ]
Separados com boa relação
[ ]
Separados com relação sem harmonia
Criança mora com os
[ ]
Pais
[ ]
Avós
[ ]
Outros
Observações:
Intercorrências no período
DNPM e Cognitivo
Exame Físico
Antropometria
Peso
Kg
Estatura
cm
IMC
Ectoscopia:
Ativa, corada, BEG, hidratada, acianótica, anictérica
AR:
MV +, sem RHA
ACV:
RCR em 2T, bulhas normofonéticas
Abdome:
flácido, indolor, sem VMG
Orofaringe:
ndn
Rinoscopia:
ndn
Otoscopia:
Genital:
SNC:
FA aberta, normotensa, sem SIM
Pele e fâneros
ndn
Outros:
Impressão diagnóstica:
Criança saudável
DNPM normal
Conduta
Orientações:
Gerais
Alimentares
Prescrição:
Encaminhamentos:
Retorno
Data:
Conduta:
forms.med.br
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