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Form: F9SQ08N5 v2 por
Thainara
Consulta Pré-Natal Pediátrico
Paciente
Nome:
Idade Gestacional:
Mãe
Nome:
Idade:
Profissão:
Religião:
ABO/RH
Problemas de Saúde:
Fumante?
Ingesta Alcóolica?
Pai
Nome:
Idade:
Profissão:
Religião:
ABO/RH
Problemas de Saúde:
Fumante?
Ingesta Alcóolica?
Irmãos
Nomes/Idades:
Icterícia?
Idade
Nascimento
Ictericia
Saude
História Psicossocial
Composição Familiar:
Animais de Estimação:
( )
Sim
Quais:
( )
Não
História Familiar
Doenças Cardiovasculares:
Doenças Metabólicas:
Doenças Oncológicas:
Doenças Genéticas/Má-formações
Doenças Neurológicas:
Doenças Reumatológicas:
Outras doenças:
Suplementação Vitamínica
Ac. Fólico (1mg/dia):
Ferro (60-120 mg/dia):
DHA (200-600 mg/dia):
Zinco (11-25 mg/dia):
Cálcio (1,5-2 g/dia):
Vit D (400 UI/dia):
Vit A (Max 10.000UI/dia - limitar a ingesta de fígado, excesso é teratogênico):
Peixes de mar tem maior chance de levarema intoxiação por mercúrio. Preferir peixes de água doce
Vacinação
( )
Hepatite B
( )
DTpa - 24º Semana
( )
Influenza
IMC
Peso
kg
Altura
cm
IMC
IMC < 18,5: 12,5 - 18 kg
18,6 - 25: 11,5 - 16 kg
25,1 - 30: 7 - 11,5 kg
> 30,1: 5 - 9 kg
Pré-Natal:
G/P/A
Gravidez planejada:
( )
Sim
( )
Não
Observações Obstétricas Anteriores:
Gravidez desejada:
( )
Sim
( )
Não
Gravidez Natural:
( )
Sim
( )
Não
Qual tratamento?
Obstetra:
DUM:
DPP:
Ecografias anteriores
DATA
PADRÃO
Ecofetal atual:
( )
Normal
( )
Alterado
Qual alteração?
( )
Não realizou
Exames Laboratoriais:
Hb/Ht
Glicemia:
TTOG
Urina I
Urinocultura
Colpocitologia
C. Streptococo
Coombs Indireto
HIV
VDRL
HbsAg
Hepatite C
CMV
TOXO
Rubéola
Outros Exames:
Medicações em uso:
Intercorrências:
Plano de Parto:
Local:
Parto desejado:
Observações:
Amamentação
Exame das Mamas:
Observações:
Observações Gerais:
PA:
FC:
SpO2:
Conduta:
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