ANAMNESE PNEUMOLOGIA ADULTO

Form: FAETQXJR v18 por ANA CECILIA CARDOSO DE SOUSA

1ª CONSULTA

QP:

TABAGISTA

[ ] SIM [ ] NÃO [ ] EX FUMANTE

CARGA TABÁGICA

CARGA
QUANTIDADE
ANOS

HMA:

DISPNEIA escala mMRC

[ ] 0- EXERCÍCIOS INTENSOS [ ] I - ANDAR RÁPIDO OU SUBIR COLINA [ ] II - MAIS DEVAGAR QUE OUTRA PESSOA [ ] III - MENOS DE 100 METROS [ ] IV - PEQUENOS ESFORÇOS/ TOMAR BANHO

PIROSE/ DRGE

[ ] SIM

[ ] NÃO

HPP:

[ ] DPOC [ ] ASMA [ ] BRONQUITE QUANDO CRIANÇA [ ] RINITE [ ] PNEUMONIA/ TBC/ DÇ RESPIRATÓRIA

[ ] DM [ ] CARDIOPATIA/ ARRITMIA

TIPO:

[ ] HIPOTIREOIDISMO [ ] DISLIPIDEMIA [ ] HIPERTENSÃO ARTERIAL

[ ] DOENÇAS REUMATOLÓGICAS

QUAIS:

[ ] DOR OU RIGIDEZ/EDEMA ARTICULAR [ ] DISFAGIA [ ] OUTRAS

QUAIS:

[ ] ALERGIAS

[ ] ETILISMO

MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:

CIRURGIAS:

EXPOSIÇÕES:

[ ] MOFO [ ] CÃO FORA DE CASA [ ] GATO FORA DE CASA [ ] CAO DENTRO DE CASA [ ] GATO DENTRO DE CASA [ ] PÁSSAROS [ ] GALINHA [ ] TRAVESSEIRO DE PENA [ ] POEIRA [ ] POEIRA PEDRA-SÍLICA, AREIA, CIMENTO [ ] FOGÃO A LENHA [ ] USO PREVIO DE MEDICAÇÕES

AMIOD? NITROF? METOTR? OUTRO?

EXPOSIÇÕES NO TRABALHO:

EXPOSIÇÕES EM CASA:

VACINAS:

[ ] ANTIGRIPAL

[ ] COVID

[ ] PNEUMO 13

[ ] PNEUMO 23

[ ] NEGA VACINAS

MOTIVO:

EXAMES PRÉVIOS:

AO EXAME FÍSICO:

CAT/ACT/GINA/FAGERGSTROM

BAQUETEAMENTO DIGITAL:

( ) PRESENTE ( ) AUSENTE

HD:

CD:

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