Form: F4XTMNSP v2 por Anônimo
CONSULTÓRIO DE OFTALMOLOGIA
NOME
IDADE
ÚLTIMA CONSULTA
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/
USA ÓCULOS HÁ:
MOTIVO DA CONSULTA
[  ] REVISÃO [  ] BAIXA VL [  ] BAIXA VP [  ] CEFALÉIA [  ] ARDÊNCIA [  ] PRURIDO [  ] LACRIMEJAMENTO [  ] SUSPEITA DE PATOLOGIA [  ] QUEBROU ÓCULOS
H.A.S.
[  ] PESSOAL [  ] FAMILIAR
CEFALÉIA
[  ] FRONTAL [  ] TEMPORAL [  ] PARIETAL [  ] OCCIPITAL
DIABETES
[  ] PESSOAL [  ] FAMILIAR
COLESTEROL
[  ] PESSOAL [  ] FAMILIAR
USO DE MEDICAMENTO
GLAUCOMA
RX EM USO
OLHO ESF CYL EIXO AV
RX
OLHO ESF CYL EIXO AV
ALTERAÇÕES
[  ] PÁLPEBRA [  ] CÓRNEA [  ] ÍRIS [  ] CRISTALINO [  ] PAPILA [  ] MÁCULA
CIRURGIA
P.A.S.
RE
OLHO ESF CYL EIXO AV
A.V.
S.C. C.C.
OBSERVAÇÕES