PRIMEIRA CONSULTA

Form: FAM3ER2B v2 por Bruno Marini

PRIMEIRA CONSULTA

QUEIXA

Local da queixa:

[ ] MAMA [ ] ABDOME [ ] CONTORNO CORPORAL [ ] NARIZ [ ] FACE [ ] PESCOÇO [ ] GLÚTEO [ ] BRAÇOS [ ] MEMSBROS INFERIORES

Relato sobre a(s) queixa(s):

HISTÓRICO DO PACIENTE

Doenças de Base

[ ] NEGA [ ] HIPERTENSÃO [ ] DIABETES [ ] TEV [ ] TEP [ ] CANCÊR [ ] TIREOIDEOPATIAS [ ] DEPRESSÃO [ ] RESPIRATORIAS [ ] RENAIS [ ] RENAIS [ ] CARDIACAS [ ] OUTRAS

Observações das patologias

Medicamento de uso:

Medicamentos	Posologia	Alergias

Procedimentos cirúrgicos realizados

Cirurgias

Intercorrências:

Hábitos de vida

[ ] TABAGISMO

quantos cigarros/dia?

[ ] ETILISMO

Quantos dias/semana e qual bebida?

[ ] DROGAS ILÍCITAS

Quais drogas e frequência de uso?

[ ] ATIVIDADE FÍSICA

Dias da semana/qual tipo?

HISTORICO FAMILIAR

Doenças de base

Pai	Mãe	Avós paterno	Avós Materno	Irmãos

EXAME FÍSICO

Peso / altura / IMC

Peso	kg
Altura	Cm
IMC	imc

Exame específico:

CONDUTA

Procedimento indicado:

Pré-op solicitado

[ ] Hemograma [ ] TAP [ ] Glicemia de jejum [ ] Creatinina [ ] Urina I [ ] Urocultura [ ] Beta HCG [ ] Sódio [ ] Potassio [ ] Ureia [ ] Proteínas totais e frações [ ] Albumina [ ] TSH [ ] T4 livre [ ] RAIO X de tórax [ ] US de mama [ ] US de parede abdominal [ ] Mamografia [ ] Tomografia de seios da face [ ] Avaliação Cardiologica [ ] Avaliação Cirurgia Vascular [ ] Avaliação Pneumologista [ ] Avaliação Endocrinologista [ ] Avaliação Infectologista

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