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Form: FB0SICJ8 v2 por
Samara Mesias
Anamnese primeira consulta
Dados Clínicos
Queixa principal:
História da doença atual:
Leucorréria
Dor Pélvica:
Menstruação:
Urina:
Instestino:
Sono:
Libido :
Queda de cabelo e unha:
Cansaço:
Fogachos:
Pele seca:
Vagina seca:
Dor óssea:
Oscilação de humor:
Raciocínio:
Capacidade de concentração:
História Pregressa
Cirurgias pregressas:
Medicamentos em uso:
História vacinal:
( )
completa
( )
incompleta
Vacinas em falta:
Idade ou causa do óbito:
História familiar - mãe
( )
viva
( )
falecida
Idade ou causa do óbito:
História familiar - Irmãos
( )
vivos
( )
falecidos
Idade ou causa do óbito:
História familiar - filhos
( )
vivos
( )
falecidos
Idade ou causa do óbito:
ISDA:
História social:
História psiquiátrica:
Cognição:
Exames físicos
Ectoscopia
( )
normal
( )
anormal
alterações:
Mamas
Genito urinário:
Vagina:
Colo:
Toque:
Hipótese diagnostica:
Conduta/plano terapêutico:
Exames solicitados:
Prescrição:
forms.med.br
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