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Form: FBNYH02IMIOT v9 por Anônimo
Informações do paciente
Idade
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Fumante
( )
Nao
( )
Sim
Quantos cigarros por dia
[ ]
ate 5 cigarros
[ ]
de 5 a 10 cigarros
[ ]
acima de 10 cigarros
Por quanto tempo
Doenças
[ ]
Nao
[ ]
Hipertensao arterial
[ ]
Diabetes
[ ]
Problemas cardiacos
[ ]
Asma ou Bronquite
Outras
Medicamentos em uso
[ ]
Nao
Alergias
[ ]
Nao
[ ]
Medicamentos
[ ]
Poeira
[ ]
Alimentos
Outras alergias
Cirurgias anteriores
[ ]
Nao
[ ]
Sim
Quais
Características da pele
[ ]
Sem problemas de cicatrizacao
[ ]
Flacidez
[ ]
Estrias
[ ]
Celulite
[ ]
Queloide
[ ]
Cicatriz hipertrofia
Outras informações
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