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Form: F8AT8D1L v2 por Anônimo
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
EMPRESA
NOME DO FUNCIONÁRIO:
Função:
EXAMES
[ ]
ACUIDADE VISUAL
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ASO
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AUDIOMETRIA
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ESPIROMETRIA
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ELETROCARDIOGRAMA (ecg)
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RAIO X OIT
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HEMOGRAMA
/
/
CONCLUSÃO DO EXAME
( )
APTO
NÃO POSSUI DOENÇAS PROFISSONAIS, OU INCAPACIDADE FISICA QUE O IMPOSSIBILITE TRABALHAR NA FUNÇÃO INDICADA
( )
APTO, MANUSEAR PRODUTOS ALIMENTICIO
( )
APTO
PODERÁ SER DEMITIDO NO MOMENTO
( )
APTO
APENAS PARA FUNÇÃO PROPOSTA, PODERÁ SER APROVEITADO EM OUTRA FUNÇÃO.
( )
APTO
NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE APROVEITAMENTO PELA EMPRESA.
( )
APTO
INCAPAZ TEMPORARIAMENTE PARA O TRABALHO. DEVERÁ SER AFASTADO DE SUAS FUNÇÕES POR
( _____)DIAS.
( )
APTO ESPACÇO CONFINADO
( )
APTO, EXERCER ATIV. EM ALTURA
( )
APTO, TRABALHAR COM ELETRICIDADE
( )
APTO
ESTÁ COM RESTRIÇÕES DEVENDO MUDAR SEU LOCAL DE TRABALHO, SUA FUNÇÃO PELO PRAZO DE (____ ) DIAS . POR TEMPO INDETERMINADO.
DATA NASCIMENTO
/
/
RG/ CPF
Riscos:
( )
Fisico
( )
Químico
( )
Biológico
( )
Ergonômico
( )
Acidentes
( )
Ausência de riscos
APTIDÃO
( )
Apto
( )
Inapto
Assinatura e Carimbo do Médico
Médico Coordenador do PCMSO
( )
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
Data:
/
/
Declaro que recebi nesta data uma cópia do atestado acima relacionado e estou de acordo com seu resultado
LEGISLAÇÃO
Em cumprimento à Lei 6514/77, Portaria 3.214/78 e Portaria 24/94, NR 7 - PCMSO - PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO E SAÚDE OCUPACIONAL.
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