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Form: FCFRPHS2 v2 por
Jonatas Carvalho Silva
ANAMINESIS FLEBOLOGIA
HISTORIA CLINICA
ACUDE POR
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ESTETICA
[ ]
ENFERMIDAD
[ ]
OTROS
MOLESTIAS EN LAS PIERNAS
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DOLOR
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CANSACIO
[ ]
PESADEZ
[ ]
ARDOR
[ ]
COMEZON
[ ]
HINCHAZON
[ ]
CALAMBRES
[ ]
OTROS
EL DOLOR AUMENTA POR
[ ]
EJERCICIO
[ ]
PERIODO MENSTRUAL
[ ]
CALOR
[ ]
MUCHO TIEMPO PARADA
[ ]
OTROS EVENTOS
[ ]
NO AUMENTA
EL DOLOR DISMINUYE CON
[ ]
REMEDIOS
[ ]
CREMAS
[ ]
REPOSO
[ ]
ELEVACIÓN DEL MIEMBRO
[ ]
OTROS EVENTOS
[ ]
NO DISMINUYE
HISTORICO PERSONAL
TIENE ALERGIAS?
[ ]
SI.
CUALES?
[ ]
NO.
[ ]
NO QUE SEPAS.
ESTÁS EMBARAZADA?
( )
NO.
( )
NO SÉ.
( )
SI.
FUMA?
( )
SI.
( )
NO.
( )
AS VECES.
TOMA?
( )
SI.
( )
NO.
( )
SOCIALMENTE.
SUFRE CON ALGUNA ENFERMIDAD
SELECIONE:
[ ]
FIEBRE REUMATICA
[ ]
HTA
[ ]
DIABETIS
[ ]
TVP
[ ]
SIFILIS O GONORREA
[ ]
EPLEPSIA
[ ]
ASMA
[ ]
SIDA
[ ]
ANEMIA
EN TU FAMILIA
ALGUNA ENFERMIDAD VENOSA?
DIAGNOSTICO
CEAP
[ ]
C0 SIN SINTOMAS
[ ]
C1 TELANGIECTASIAS
[ ]
C2 VENAS VARICOSAS
[ ]
C3 EDEMA
[ ]
C4 ALTERACIONES EN LA PIEL
[ ]
C5 ULCERA CICATRIZADA
[ ]
C6 ULCERA ACTIVA
CONDUCTA
PACIENTE PARA CONSULTORIO
[ ]
ESCLEROTERAPIA
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ECO FOAM
[ ]
CURACIONES
[ ]
RADIOFRECUENCIA
PACIENTE PARA CIRURGIA
PRESUPUESTO
ECOGRAFIA PARA CIRURGIA
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