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Form: FCTSQBPX v2 por
Dra. Ariandne
APA Bruna 24
Dados do paciente
Nome
Idade
Sexo
( )
Feminino
( )
Masculino
Procedimento proposto
Histórico pessoal
Antecedentes pessoais
[ ]
Cirurgias/Anestesias anteriores
Quais?
[ ]
Hemotransfusão
Reação?
( )
Sim
( )
Não
[ ]
Intercorrências
Quais?
Hábitos
Alergias
[ ]
Medicamentos
Quais?
[ ]
Alimentos
Quais?
[ ]
Outras substâncias
Quais?
Exame físico
IMC
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Estado Geral
Frequência cardíaca
Avaliação Vias aéreas
[ ]
Mallampati
[ ]
I
[ ]
II
[ ]
III
[ ]
IV
[ ]
Pescoço
[ ]
Normal
[ ]
Curto
[ ]
Limitação
Qual?
[ ]
Dentes
[ ]
Uso de prótese
[ ]
Aparelho ortodontico
[ ]
DTM
[ ]
Outros
Quais?
AC
AP
Interrogatório sintomatológico
Cardio
[ ]
HAS
[ ]
Palpitação
[ ]
Edema
[ ]
Dor precordial
[ ]
ICC
[ ]
Varizes
Respiratório
[ ]
Dispneia
[ ]
Tosse
[ ]
Asma
[ ]
Rinite
[ ]
Sinusite
[ ]
DPOC
[ ]
Roncos
Endocrinológico
[ ]
Diabetes
[ ]
Doenças da tireóide
[ ]
Uso de hormônios
[ ]
Outros
Quais?
Digestivo
[ ]
Epigastralgia
[ ]
Gastrite
[ ]
DRGE
[ ]
Outros
Quais?
Urogenital
[ ]
Disúria
[ ]
Poliúria
[ ]
Outros
Quais?
Locomotor
[ ]
Dor articular
[ ]
Patologia da coluna
[ ]
Déficit de locomoção
[ ]
Outros
Quais?
Neurológico
[ ]
Espasmos
[ ]
Desmaio
[ ]
Cefaléia
[ ]
Parestesias
[ ]
Outros
Quais?
Saúde mental
[ ]
Ansiedade
[ ]
Autismo
[ ]
Outros
Quais?
Queixas atuais
Medicamentos em uso
Resultado exames
Hb(g%):
Ht (%):
Plaquetas:
Coagulograma:
Glicemia (mg/d)
Ur:
Cr:
Raio-x de tórax
ECG
Risco cirúrgico
Outros exames
Liberado
( )
Sim
( )
Não
UTI
( )
Sim
( )
Não
Jejum
( )
Sim
( )
Não
ASA
Observações gerais
Data
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