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Form: FCXTPXGR v4 por
Lilian Corni
Entrevista Psicológica Anamnese Infantil
DADOS
Nome:
Data de nasc.:
Idade:
Sexo:
( )
Fem.
( )
Masc.
DADOS DA FAMÍLIA
Mãe
Nome:
Idade:
Estado civil:
Profissão:
Escolaridade:
Pai
Nome:
Idade:
Estado civil:
Profissão:
Escolaridade:
Irmãos
Nome:
Idade:
Escolaridade:
Nome:
Idade:
Escolaridade:
Nome:
Idade:
Escolaridade:
QUEIXAS
Principal e secundária
Sintomas:
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
Quando e como começou?
Qual a frequência e a intensidade?
Tratamentos anteriores:
Medicamentos:
Histórico familiar_transt psic:
HISTÓRIA DE VIDA
Gestação:
(eventos marcantes)
Desenvolvimento:
(aspectos marcantes, anormalidades)
Percurso escolar:
RELAÇÕES SOCIAIS
Relacionamento c/ família:
Relacionamentos/outros:
EXAME PSÍQUICO
Aparência:
Comportamento:
Atitude na consulta
[ ]
Cooperativo
[ ]
Resistente
[ ]
Indiferente
Sensopercepção:
[ ]
Normal
[ ]
Alucinatório
Pensamento (tipo):
( ) Acelerado
( ) Retardado
( ) Fuga
( ) Bloqueio
( ) Prolixo
( ) Repetição
Pensamento (conteúdo):
( ) Obsessões
( ) Hipocondrias
( ) Fobias
( ) Delírios
Atenção:
Memória:
Inteligência:
Linguagem:
Afetividade:
Humor:
( ) Normal
( ) Exaltado
( ) Baixa de humor
( ) Quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista
FATORES AMBIENTAIS
Rotina diária:
Atividade Física:
Alimentação:
Sono:
Higiene pessoal:
O brincar:
Uso de telas:
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
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