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Form: F9PHAZNV v5 por
Thayane Feltes
Primeira Consulta Puericultura
Dados Gerais
Pai (Nome/Idade/Profissão)
Mãe (Nome/Idade/Profissão)
História Pré-Natal
G/P/A
Gravidez Planejada:
( )
Sim
( )
Não
Gravidez Natural:
( )
Sim
( )
Não
Tratamento
Vacinas na Gravidez
( )
DTPa
( )
Abrysio
( )
Gripe
( )
Covid
Intercorrências na Gravidez:
Medicações na Gravidez:
Tipo Sanguíneo Materno:
Exames Maternos Normais:
( )
Sim
(X)
Não
Quais:
História Perinatal
Tipo de Parto:
( )
Vaginal
Fórceps?
( )
Cesáreo
Indicação:
Local do Parto:
( )
Domicílio
Suporte:
( )
Hospital
Qual?
Intercorrências no Parto:
Apgar:
Idade Gestacional:
(X)
Capurro
( )
DUM / USG
Intercorrências Neonatais
Peso ao nascer (PIG/AIG/GIG)
Estatura ao nascer
Perímetro Cefálico ao nascer
Perímetro Torácico ao nascer
Tipagem Sanguínea RN
Teste do Pezinho:
( )
Normal
( )
Alterado
Quais:
Teste do Olhinho:
( )
Normal
( )
Alterado
Teste do Ouvido:
( )
Normal
( )
Alterado
Teste da Linguinha:
( )
Normal
( )
Alterado
Cirurgia?
Teste do Coracão:
( )
Normal
( )
Alterado
Ecocardio?
Mamou na 1ª Hora?
( )
Sim
( )
Não
Motivo:
Icterícia:
( )
Sim
( )
Não
História Patológica Pregressa
Doenças?
Internação/Cirurgia?
Observações:
DNPM 1a semana
Moro
Movimentos de membros
Sucção
Preensão Plantar
Preensão Palmar
Busca
Tônico - cervical assimétrico
Escada
História Familiar
Pai Saudável:
(X)
Sim
( )
Não
Quais doenças:
Mãe Saudável:
( )
Sim
( )
Não
Quais doenças:
Tem Irmãos:
( )
Sim
Idades:
Saudáveis:
( )
Sim
( )
Não
Quais doenças:
( )
Não
Doenças Genéticas:
Doenças Cardiovasculares:
Doenças Oncológicas:
Doenças Autoimunes:
Doenças Metabólicas:
História Psicosocial
Relação dos pais:
Composição Familiar
Animal de Estimação?
( )
Sim
Qual?
( )
Não
Estresse Tóxico?
Observações:
Medicações:
Quais? Doses?
Cuidados Pessoais
Sabonete:
Pomada:
Hidratante:
Outros:
Alimentação/Rotina/Sono
Aleitamento Materno Exclusivo?
( )
Sim
Dificuldades:
( )
Não
Motivo:
Uso de Fórmula?
( )
Sim
Qual?
( )
Não
Sono:
Observações:
Exame Físico
Inspeção:
Peso:
Perímetro Cefálico:
Estatura:
AC/FC
AP/FR
Abdomen
Extremidades:
Pulsos Femorais
Fontanela:
Coto Umbilical:
Teste do Reflexo Vermelho
( )
Normal (presente bilateralmente)
( )
Alterado
Qual alteração?
Otoscopia
Oroscopia
Observações:
Orientações
Conduta:
Vacinas
BCG
( )
Sim
( )
Não
Hepatite B
( )
Sim
( )
Não
Nirvesumabe
( )
Sim
( )
Não
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