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Form: FDC86GGI v7 por Anônimo
Anamnese Enfermagem
Exame Físico
Estado Geral
( )
Bom
( )
Regular
( )
Mal
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Estatura
cm
IMC
kg/m²
Histórico IMC
Data
Peso
Estatura
IMC
Alterações urinárias
[ ]
Disúria
[ ]
Polaciúria
[ ]
Urgência miccional
[ ]
Incontinência urinária
[ ]
Retenção urinária
Outras alterações urinárias
Avaliação dos Sintomas (ESAS-r Rena
Dor
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Cansaço
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Náusea
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Depressão
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Ansiedade
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Sonolência
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Mal-estar geral
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Falta de ar
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Prurido(Coceira)
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Cãibras musculares
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Dificuldade para dormir
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Inchaço (edema)
( )
0
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10
Sinais Vitais
PAS
mmHg
FC
bpm
Sat
%
Motivo da consulta
Queixa principal
Medicação
Comentários adicionais
Exames Realizados
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