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Form: FDC898CB v3 por
Dr. Franklin Corrêa Barcellos
Primeira Consulta Enfermagem
Sinais Vitais
PAS
mmHg
FC
bpm
Sat
%
Motivo da consulta
Queixa principal
História de Doenças
[ ]
Diabetes
[ ]
Hipertensão
[ ]
Doenças cardiovasculares
Outras
Historia social
[ ]
Uso de álcool
Histórico de uso
[ ]
tabaco
Histórico de uso
Medicação em uso
Avaliação dos Sintomas (ESAS-r Rena
Dor
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0
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1
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2
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3
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5
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6
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7
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9
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10
Cansaço
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Náusea
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Depressão
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Ansiedade
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Sonolência
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Falta de Apetite
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Falta de ar
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Mal-estar geral
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Prurido(Coceira)
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Cãibras musculares
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Dificuldade para dormir
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Inchaço (edema)
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IMC
Peso
kg
Altura
cm
IMC
kg/m2
Alterações urinárias
[ ]
Disúria
[ ]
Polaciúria
[ ]
Urgência miccional
[ ]
Incontinência urinária
[ ]
Retenção urinária
[ ]
Urgência miccional
Outras alterações
Atividade Física
[ ]
Regular
[ ]
Irregular
[ ]
Ausente
Atividades que realiza
História familiar
Mãe
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Diabetes
[ ]
Hipertensão
[ ]
Doença renal Crônica
Pai
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Diabetes
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Hipertensão
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Doença renal Crônica
Irmãos
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Diabetes
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Hipertensão
[ ]
Doença renal Crônica
Exames Realizados
Comentários adicionais
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