Form: F4THMSHR v1 por Dr. HAMILTON DOMINGUES FILHO
Anamnese de Ginecologia e Obstetrícia
História da moléstia atual:
Principais sinais e sintomas
Interrogatório Ginecológico:
DUM:
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Menarca
Características do ciclo menstrual:
Síndrome pré-menstrual (TPM):
Uso de métodos anticoncepcionais:
[  ] Pílula anticoncepcional oral [  ] Injeção mensal [  ] Injeção trimestral [  ] Condom [  ] DIU de cobre [  ] DIU Mirena [  ] Adesivo dérmico [  ] Anel vaginal [  ] Laqueadura tubárea [  ] Vasectomia [  ] Implante subdérmico [  ] Diafragma [  ] Espermicidas [  ] Tabela [  ] Método sintotérmico [  ] Coito interrompido [  ] Outros
Qual medicação contraceptiva?
Ef. colateral da anticoncepção:
Vida Sexual
(  ) Nunca (  ) Ativa
Coitarca
Libido
(  ) Sim (  ) Não
Desde quando?
Orgasmo
(  ) Sim (  ) Não
Desde quando?
Dispareunia
(  ) Sim (  ) Não
Desde quando?
Sinusorragia
(  ) Sim (  ) Não
Desde quando?
Dor Abdominal ou Pélvica
(  ) Sim
Especificar
(  ) Não
Corrimento Genital
(  ) Sim
Especificar
(  ) Não
Prurido Vulvar
(  ) Sim
Especificar
(  ) Não
Sintomas Climatéricos
(  ) Sim
Especificar
(  ) Não
Sintomas Mamários
(  ) Sim
Especificar
(  ) Não
Sintomas Urinários
(  ) Sim
Especificar
(  ) Não
Hábito intestinal:
(  ) Regular (  ) Irregular
Colpocitologia Oncológica
Exames Anteriores
(  ) Nunca fez (  ) Fez
Resultado
(  ) Normal (  ) Infecção (  ) Alteração Celular
Especificar
Data do Último Exame
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História Patológica Pregressa:
Antecedentes Pessoais
[  ] Patologias
Quais?
[  ] Cirurgias prévias
Quais?
[  ] Tabagismo
Quantos Cigarros ao Dia
[  ] Outras
Quais?
Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
Antecedentes obstétricos:
Gestação
Parto
Aborto
Tipos de partos:
[  ] Vaginal [  ] Cesárea
Quantas cesáreas?
Última Cesárea
[  ] Fórceps
Último Parto
Tipos de abortamentos:
[  ] Espontâneo [  ] Induzido [  ] Precoce [  ] Tardio [  ] Ameaça de aborto
Último Abortamento
Complicações gravídico-puerperais:
[  ] Hipertensão arterial [  ] Diabetes gestacional [  ] Hemorragias [  ] Placenta prévia [  ] DPP [  ] Infecção puerperal [  ] Outras
Observações:
Peso dos filhos ao nascer:
Amamentação
(  ) Sim (  ) Não
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
[  ] Câncer de mama [  ] Câncer uterino [  ] Câncer de ovário [  ] Câncer colorretal [  ] Outras neoplasias
Doenças cardiovasculares:
[  ] Infarto [  ] Angina [  ] Insuficiência cardíaca [  ] AVC [  ] Outras
Doenças ósseas:
[  ] Osteoporose [  ] Outras
Outras:
[  ] Obesidade [  ] Hipertensão arterial [  ] Doenças da tireóide
Observações:
Exame Físico Ginecológico
Pressão Arterial (mmHg)
Pulsação (bpm)
Peso (g)
Exame das mamas
Insperção da vulva
Exame especular
Toque vaginal
Toque retal
Conclusão da Consulta
Hipótese Diagnóstica
Conduta