Form: F55FPAFH v9 por Érico Lawrence
Ficha de Infertilidade
Dados pessoais
DUM
MENARCA
[  ] 10 [  ] 11 [  ] 12
[  ] 13 [  ] 14 [  ] 15
[  ] 16
GESTAÇÕES
COITARCA
DISMENORRÉIA
[  ] SIM [  ] NÃO
CONTRACEPÇÃO UTILIZADA
Dados do parceiro
IDADE
PROFISSÃO
Ciclos Menstruais
REGULARIDADE
[  ] Regular [  ] Irregular
FLUXO
[  ] DIMINUÍDO [  ] NORMAL [  ] AUMENTADO
Número de relações por semana
Patologias prévias
PATOLOGIAS PRÉVIAS
[  ] SIM
QUAIS
[  ] NÃO
Patologias Parceiro
[  ] SIM
QUAIS
[  ] NÃO
Parceiro: Filhos de outra relação
(  ) Sim
[  ] 1 [  ] 2 [  ] >2
(  ) Não
Complicações em gestações
[  ] SIM
QUAIS
[  ] NÃO
Gestações Ectópica
(  ) Sim (  ) Não
Cirurgias Anteriores
(  ) Sim
QUAIS
(  ) Não
Passado de DIPA ou Endometriose
(  ) Sim (  ) Não
Patologias familiares
[  ] Infertilidade [  ] Mal formação congênita [  ] Neoplasias
[  ] Hipertensão [  ] Diabetes [  ] Cardiopatia
Alergia Medicamentosa
(  ) Sim
QUAIS
(  ) Não
Exame
Peso
Kg
Altura
Metros
IMC
Exame Físico
MAMAS
[  ] NORMAIS [  ] ALTERAÇÕES
QUAIS
AP RESPIRATÓRIO
[  ] NORMAL [  ] ALTERAÇÕES
QUAIS
AP CV
[  ] NORMAL [  ] ALTERAÇÕES
QUAIS
PILIFICAÇÃO
[  ] NORMAL [  ] ALTERADO
[  ] AUMENTADO [  ] DIMINUÍDO
Exames Solicitados
[  ] FSH [  ] Estradiol [  ] HSG
[  ] USG Basal [  ] Espermograma [  ] Espermocultura
Outros
Resultado de Exames
FSH
ESTRADIOL
ECOGRAFIA BASAL
ESPERMOGRAMA
HSG
OUTROS
Infertilidade
(  ) Primária (  ) Secundária
Diagnóstico
Tratamento