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Form: F58M20B3 v4 por
Dra. Katia Cristina Vecchi Coelho
Ficha de Retorno
Data
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/
Resumo Dx
Medicamentos em uso
Queixas / Observações
Exame Físico
Peso:
PA:
Conduta
Exames Solicitados
[ ]
G / HBA1C
[ ]
dislipidemia
[ ]
funçao tireoideana
[ ]
sd metabolica completo
[ ]
hirsutismo
[ ]
outros_______________________
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