Form: F4UEJTBQ v3 por Anônimo
CONSULTA OFTALMOLÓGICA COMPLETA
Anamnese
Histórico Atual c/Tempo Evolução:
História Clínica Pessoal:
[  ] HAS
História da doença
[  ] Cardiopatias [  ] Hipercolesterolemia [  ] Tireoidopatias [  ] Diabetes
História da doença
[  ] Glaucoma
História da doença
[  ] Cirurgias oculares
Quais?
[  ] Alergia
Descrição das alergias
[  ] Medicações em uso
Descrição dos medicamentos
Usuário de lente de contato?
(  ) Gelatinosa descartável
Marca da lente e grau
(  ) Gelatinosa Anual
Marca da lente e Grau
(  ) Rigida
Descrição do usuário de LC
Tonometria
olho direito olho esquerdo
Hora tonometria
BIOMICROSCOPIA
(  ) N.D.N (  ) Descrição
OD
OE
Última Receita
Esf cil eixo Ad
Data da ultima Receita
/
/
Acuidade Visual Sem Correção:
REFRAÇÃO DINÂMICA:
esférico cilíndrico eixo Ad.
REFRAÇÃO ESTATICA
olho esférico cilíndrico eixo a.v.
FUNDOSCOPIA
Conduta
Procedimentos Solicitados:
DIAGNÓSTICO:
CID: