Form: F50N9CAL v2 por Lucio Nei
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
[  ] Diabetes tipo 1 [  ] Diabetes tipo 2 [  ] HAS [  ] Uso de óculos
[  ] Trauma ocular [  ] Uso de lentes de contato [  ] Cirurgias oculares
[  ] Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[  ] GLAUCOMA
[  ] DMRI [  ] OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA:
OD
OE
ADIÇÃO
ACUIDADE VISUAL C/C ATUAL
OD
OE
ACUIDADE VISUAL SEM CORREÇÃO:
OD
OE
AO
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
OE
ADIÇÃO
ACUIDADE VISUAL COM CORREÇÃO
OD
OE
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
OE
MOTILIDADE OCULAR EXTRINSECA
Cover Test
Krinsky
Movimentação ocular
CERATOMETRIA
OD
OE
VISÃO DECORES
(  ) preservada (  ) alterada
BIOMICROSCOPIA:
OD
[  ] sem alterações [  ] com alterações
OE
[  ] sem alterações [  ] com alterações
AO
[  ] sem alterações [  ] com alterações
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
FUNDOSCOPIA
OD
[  ] sem alterações [  ] com alterações
OE
[  ] sem alterações [  ] com alterações
AO
[  ] sem alterações [  ] com alterações
MAPEAMENTO DE RETINA
OD
[  ] sem alterações [  ] com alterações
OE
[  ] sem alterações [  ] com alterações
AO
[  ] sem alterações [  ] com alterações
LENTES DE CONTATO
OD
OE
MARCA
CONDUTA:
[  ] Prescrição de Óculos
[  ] Lubrificante
[  ] Solicitação de exames
[  ] Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
[  ] H00 Hordéolo e Calázio [  ] H52.0 - Hipermetropia [  ] H52.1 - Miopia [  ] H52.2 - Astigmatismo [  ] H52.4 - Presbiopia [  ] H10.0 Conjuntivite mucopurulenta [  ] H10.1 Conjuntivite aguda atópica [  ] H10.2 Outras conjuntivites agudas [  ] H11.0 Pterígio [  ] H25.0 Catarata senil incipiente [  ] H25.1 Catarata senil nuclear [  ] H25.8 Outras cataratas senis [  ] H40.0 Suspeita de glaucoma [  ] H40.1 G.P.A.A. [  ] Olho seco [  ] Outros: