Anamnese de Infectologia (Adulto)

Form: F5VMCDP6 v6 por Dra. Clarisse Ponte

Queixa Principal

História da Doença Atual

Antecedentes Pessoais

[ ] Diabetes Mellitus / Pré-diabetes [ ] Hipertensão Arterial [ ] Dislipidemia [ ] Doença Cardiovascular [ ] Lipodistrofia [ ] Hepatite B [ ] Hepatite C [ ] Tuberculose [ ] Neurotoxoplasmose [ ] Tireoidopatia [ ] Nefropatia [ ] Osteoporose / Osteopenia

Outras doenças

História familiar

Parentes 1º grau (mãe, pai, irmãos)

Outros parentes

I.O.A.

Geral

Endócrino-metabólico

Cardiovascular

Respiratório

Renal

Gastrointestinal

Pele

Ósteo-muscular

Neurológico

Psiquiátrico

Medicamentos em uso

Esquema ARV

Faz uso de esquema ARV?

( ) Não ( ) Sim

Qual?

Ano de Início da TARV

ARVs utilizados

Adesão?

Contagem de CD4+ e CV

Data	CD4+	CV

Hábitos

[ ] Tabagismo atual [ ] Tabagismo prévio [ ] Etilismo atual [ ] Etilismo prévio

Outras drogas?

Atividade Física

( ) Não ( ) Sim

Qual? Minutos/semana?

Exame Físico

Geral

Antropometria

Peso	Kg
Altura	m
IMC	Kg/m²
CircAbdominal	cm
CircQuadril	cm
RCQ
PA	mmHg
FC	bpm

Pele

Orofaringe / Cabeça e Pescoço

ACP

Abdome

Extremidades

Diagnóstico(s)

Exames solicitados

[ ] Hematologia e Bioquímica [ ] Sorologias [ ] PPD [ ] Raio X tórax [ ] Fezes [ ] Microalbuminúria [ ] Culturas [ ] US Abdominal [ ] ECG

Outros:

Medicamentos prescritos

Conduta

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