Entrar
Form: F5XZG971 v8 por
Érico Lawrence
1a Consulta
Indicação
Queixa Principal
HDA
História Gineco-Obstétrica
DUM
/
/
Menarca
Menopausa
Coitarca
Contracepção
Ciclos Menstruais
Dismenorréia
TPM
Frequencia relações sexuais
N° parceiros
Gesta/Para/Abortos
Amamentação
Puerpério
Peso RN (maior)
Dispareunia
História Patológia Pregressa
Cardiopatia
Endócrino/Metabólico
Cirurgias/ Internações
Câncer
Outros
História Psico-Social
Tabagismo? Etilismo? Drogas?
Atividade Física?
Alergia medicamentosa?
Medicações?
História Familiar
Cardiopatia
Endócrino/Metabólica
Câncer
Má-formação, Infertilidade
Outros
Dados do Parceiro
Saudável?
( )
Sim
( )
Não
Idade
Profissão
Tem filhos?
( )
Sim
( )
Não
Exame Físico
IMC
Peso
Kg
Altura
M
IMC
Pressão Arterial
Ectoscopia
Mamas
Abdôme
[ ]
Plano, Normotenso
[ ]
Indolor à palpação, sem VCM
[ ]
Outros
MMII
Genitália Externa
[ ]
Pelos ginecóides, Sem discromias
[ ]
Outros
Genitália Interna
Toque
[ ]
útero AVF
[ ]
útero indolor à mobilização
[ ]
anexos palpáveis
[ ]
Outros
Hipótese Diagnóstica
Exames Solicitados
Imagem
[ ]
USTV
[ ]
USTV com CFA
[ ]
US Mamas
[ ]
Mamografia
[ ]
Densitometria Óssea
[ ]
Histerossalpingografia
[ ]
Outros
Laboratório
[ ]
Hemograma
[ ]
Glicemia de jejum
[ ]
Lipidograma
[ ]
Colpocitologia Oncótica
[ ]
Rotina Climatério
[ ]
Rotina SOMP
[ ]
Rotina Infertilidade
[ ]
Função Hepática
[ ]
Função Renal
[ ]
Espermograma
[ ]
Espermocultura
[ ]
Outros
Outros
Conduta e Orientações
forms.med.br
-
Centralx
