Form: F60PMTLD v4 por Getúlio Bernardo Morato Filho
LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA
IDENTIFICAÇÃO
NOME:
IDADE
TIPO SANGUINEO
SEXO
(X) MASCULINO (  ) FEMININO
PAR-Q
PERGUNTA 1
Seu médico já disse que você possui um problema cardíaco e recomendou atividades físicas apenas sob supervisão médica ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 2
Você sente dor no peito, causada pela prática de atividade física ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 3
Você sentiu dor no peito no último mês ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 4
Você já perdeu a consciência em alguma ocasião ou sofreu alguma queda em virtude de tontura ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 5
Você tem algum problema ósseo ou articular que poderia agravar-se com a prática de atividades físicas ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 6
Algum médico já lhe prescreveu medicamento para pressão arterial ou para o coração ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 7
Você tem conhecimento, por informação médica ou pela própria experiência, de algum motivo que poderia impedí-lo de participar de atividades fisicas sem supervisão médica ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
RISCO DE MORTE SÚBITA NO ESPORTE
PERGUNTA 1
IDADE: Homem acima de 45 anos ou mulher acima de 55 anos?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 2
COLESTEROL - Acima de 240 mg/l ou desconhecida ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 3
PRESSÃO ARTERIAL - Acima de 140/90 mmgHg, desconhecida ou usa medicamento para a pressão
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 4
TABAGISMO - Fuma ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 5
DIABETES - Tem diabetes de qualquer tipo ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 6
HISTÓRIA FAMILIAR DE ATAQUE CARDÍACO - Pai ou irmão antes de 55 anos ou Mãe ou irmã antes dos 65 anos ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 7
SEDENTARISMO - Atividade profissional sedentária e menos de 30 minutos de atividade fisica pelo menos 3 vezes por semana ?
Resposta
(  ) Sim (X) NÃO
PERGUNTA 8
OBESIDADE - IMC > 30 ?
Resposta
(  ) Sim (  ) NÃO
APTO ?
(X) SIM (  ) NÃO
CONDUTA
ENCAMINHADO AO CARDIOLOGISTA PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
EXAMES SOLICITADOS
[X] ELETROCARDIOGRAMA [  ] ERGOESPIROMETRIA [  ] ECOCARDIOGRAMA [  ] RADIOGRAFIA DE TÓRAX - PA E PERFIL [  ] MAPA [  ] HOLTER
AVALIADOR
NOME:
REGISTRO: