Entrar
Form: F55FPAFH v1 por Anônimo
Ficha de Infertilidade
Dados pessoais
DUM
MENARCA
[ ]
10
[ ]
11
[ ]
12
[ ]
13
[ ]
14
[ ]
15
[ ]
16
GESTAÇÕES
SEXARCA
DISMENORRÉIA
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
CONTRACEPÇÃO UTILIZADA
TEMPO DE USO CONTRACEPÇÃO
Dados do parceiro
NOME
IDADE
PROFISSÃO
ETILISMO
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
TABAGISMO
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
Ciclos Menstruais
REGULARIDADE
[ ]
Regular
[ ]
Irregular
FLUXO
[ ]
DIMINUÍDO
[ ]
NORMAL
[ ]
AUMENTADO
Número de relações por semana
Patologias prévias
PATOLOGIAS PRÉVIAS
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
Patologias Parceiro
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
Parceiro: Filhos de outra relação
( )
Sim
[ ]
1
[ ]
2
[ ]
>2
( )
Não
Complicações em gestações
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
Gestações Ectópica
( )
Sim
( )
Não
Cirurgias Anteriores
( )
Sim
QUAIS
( )
Não
Passado de DIPA ou Endometriose
( )
Sim
( )
Não
Patologias familiares
[ ]
Infertilidade
[ ]
Mal formação congênita
[ ]
Neoplasias
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Cardiopatia
Alergia Medicamentosa
( )
Sim
QUAIS
( )
Não
Exame
Peso
Kg
Altura
Metros
IMC
Exame Físico
MAMAS
[ ]
NORMAIS
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
AP RESPIRATÓRIO
[ ]
NORMAL
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
AP CV
[ ]
NORMAL
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
PILIFICAÇÃO
[ ]
NORMAL
[ ]
ALTERADO
[ ]
AUMENTADO
[ ]
DIMINUÍDO
Exames Solicitados
[ ]
FSH
[ ]
Estradiol
[ ]
HSG
[ ]
LH
[ ]
TSH
[ ]
T4 LIVRE
[ ]
USG Basal
[ ]
Espermograma
[ ]
Espermocultura
Outros
Resultado de Exames
FSH
ESTRADIOL
ECOGRAFIA BASAL
ESPERMOGRAMA
HSG
OUTROS
Infertilidade
( )
Primária
( )
Secundária
Diagnóstico
Tratamento
forms.med.br
-
Centralx