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Form: F50N9CAL v1 por Anônimo
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
MEDICAÇÕES EM USO:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
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Diabetes tipo 1
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Diabetes tipo 2
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HAS
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Uso de óculos
[ ]
Trauma ocular
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Uso de lentes de contato
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Cirurgias oculares
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Outros:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[ ]
GLAUCOMA
[ ]
DR
[ ]
CEGUEIRA
[ ]
DMRI
[ ]
OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA:
OD
OE
ADIÇÃO
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
OE
ADIÇÃO
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
OE
CERATOMETRIA
OD
OE
LENTES DE CONTATO
OD
OE
MARCA
MOTILIDADE OCULAR EXTRINSECA
OD
OE
BIOMICROSCOPIA:
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
FUNDOSCOPIA
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
MAPEAMENTO DE RETINA
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
CONDUTA:
[ ]
Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
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H00 Hordéolo e Calázio
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H52.0 - Hipermetropia
[ ]
H52.1 - Miopia
[ ]
H52.2 - Astigmatismo
[ ]
H52.4 - Presbiopia
[ ]
H10.0 Conjuntivite mucopurulenta
[ ]
H10.1 Conjuntivite aguda atópica
[ ]
H10.2 Outras conjuntivites agudas
[ ]
H30.0 uveite
[ ]
H25.1 Catarata
[ ]
H34.8 OCLUSAO VASCULAR RETINA
[ ]
H40.0 Suspeita de glaucoma
[ ]
H40 GLAUCOMA
[ ]
Olho seco
[ ]
H35.3 MACULOPATIA
[ ]
H35.4 DEGENERAÇAO PERIFERICA RETINA
[ ]
H36.0 RETINOPATIA DIABETICA
[ ]
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