Form: F50N9CAL v8 por HARLEN INACIO DOS SANTOS JUNIOR
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
[  ] Diabetes tipo 1 [  ] Diabetes tipo 2 [  ] HAS [  ] Uso de óculos
[  ] Trauma ocular [  ] Uso de lentes de contato [  ] Cirurgias oculares
[  ] Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[  ] GLAUCOMA
[  ] DMRI [  ] OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA:
OD
OE
ADIÇÃO
ACUIDADE VISUAL SEM CORREÇÃO:
OD
OE
AO
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
OE
ADIÇÃO
acuidade visual od / oe
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
OE
acuidade visual od/oe
MOTILIDADE OCULAR EXTRINSECA
Cover Test
Krinsky
Movimentação ocular
ppc
CERATOMETRIA
OD
OE
VISÃO DECORES
(  ) preservada (  ) alterada
exame externo
BIOMICROSCOPIA:
OD
[  ] sem alterações [  ] com alterações
OE
[  ] sem alterações [  ] com alterações
AO
[  ] sem alterações [  ] com alterações
REFLEXOS PUPILARES
diretos /consensuais.
[  ] normais
[  ] alterados
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
FUNDOSCOPIA
OD
[  ] sem alterações . [  ] com alterações.
OE
[  ] sem alterações [  ] com alterações
AO
[  ] sem alterações [  ] com alterações
LENTES DE CONTATO
OD
OE
MARCA
CONDUTA:
[  ] Prescrição de Óculos
[  ] Lubrificante
[  ] Solicitação de exames
[  ] Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
[  ]