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Form: F50N9CAL v8 por
HARLEN INACIO DOS SANTOS JUNIOR
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
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Diabetes tipo 1
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Diabetes tipo 2
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HAS
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Uso de óculos
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Trauma ocular
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Uso de lentes de contato
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Cirurgias oculares
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Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[ ]
GLAUCOMA
[ ]
DMRI
[ ]
OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA:
OD
OE
ADIÇÃO
ACUIDADE VISUAL SEM CORREÇÃO:
OD
OE
AO
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
OE
ADIÇÃO
acuidade visual od / oe
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
OE
acuidade visual od/oe
MOTILIDADE OCULAR EXTRINSECA
Cover Test
Krinsky
Movimentação ocular
ppc
CERATOMETRIA
OD
OE
VISÃO DECORES
( )
preservada
( )
alterada
exame externo
BIOMICROSCOPIA:
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
REFLEXOS PUPILARES
diretos /consensuais.
[ ]
normais
[ ]
alterados
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
FUNDOSCOPIA
OD
[ ]
sem alterações .
[ ]
com alterações.
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
LENTES DE CONTATO
OD
OE
MARCA
CONDUTA:
[ ]
Prescrição de Óculos
[ ]
Lubrificante
[ ]
Solicitação de exames
[ ]
Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
[ ]
forms.med.br
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