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Form: F6J972A4 v18 por
Cristiano Nader
PEDIATRIA AMBULATORIAL (5 - 12 ANOS)
HISTÓRIA CLÍNICA
# HMA:
# Outras Informações:
# Resultados de Exames:
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:
# Alimentação:
# Recordatório Alimentar:
# Consumo Ultraprocessados Semanal:
[ ]
Chocolate (<60% cacau)
[ ]
Biscoito recheado e análogos
[ ]
Sorvete
[ ]
Salgadinho Pacotinho
[ ]
Fast Food
[ ]
Macarrão Instantâneo
[ ]
Doces tipo goma
[ ]
Bolinho pacotinho
[ ]
Refrigerante
[ ]
Salsicha, linguiça, presunto,...
# Ingesta Cálcio (Fontes Lácteas):
( )
< 420mg/dia
( )
420-600 mg/dia
( )
600-780 mg/dia
( )
> 780 mg/dia
# Sono:
# Exposição Solar:
( )
Suficiente
( )
Insuficiente
# Hábito Intestinal:
( )
Normal
( )
Alterado
# Vacinação:
( )
Completa
( )
Incompleta
Vacinas Atrasadas:
( )
Não Trouxe Cartão
# Rendimento Escolar:
( )
Acima da média
( )
Adequado
( )
Atrasado
# Observações:
# DNPM:
( )
Normal
( )
Alterado
Alterações:
# Atividade Física:
# Tempo de Tela:
( )
Até 1h por dia
( )
De 1-2h por dia
( )
De 2-4h por dia
( )
Acima de 4h por dia
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
# Internações Prévias:
# Patologias Prévias:
# Patologias em Tratamento:
# Medicações em uso:
EXAME FÍSICO:
#Antropometria:
Peso
g
Estatura
cm
PercEstatura
%
IMC
Kg/m2
EstAlvo
cm
PercEstAlvo
%
CanalFamiliar
cm
CircAbdominal
cm
PA
mmHg
# Exame Segmentar:
# Z Score:
Peso
DP
Altura
DP
IMC
DP
CONCLUSÕES:
# Classificação (Z Score):
( )
Magreza
( )
Eutrofia
( )
Sobrepeso
( )
Obesidade
( )
Obesidade Grave
# Diagnósticos:
# Conduta:
# Observações:
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