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Form: F6JBG528 v1 por
DRA ELKE COIMBRA GUSI
COLPOSCOPIA
IDENTIFICAÇÃO:
data:
/
/
nome:
Data de Nasciemnto:
/
/
idade:
Médico responsável:
Filhos
Número de parceiros
EXAME COLPOSCÓPICO
colo uterino:
( )
não visualizado
( )
normotrófico
( )
atrófico
orifício cervical externo:
( )
fenda transversa
( )
irregular
( )
circular
( )
puntiforme
( )
não visualizada
junção escamo-colunar (JEC):
( )
não visualizada
( )
endocervical
localização
( )
-1
( )
-2
( )
-3
( )
ectocervical
localização
( )
+1
( )
+2
( )
+3
( )
justa-orificial (0)
Achados Colposcópicos Normais:
( )
Epitélio Escamoso
( )
Epitélio Cilíndrico
( )
zona de Transição
Achados Colposcópicos Anormais:
( )
ausente
( )
presente
epitélio aceto branco
( )
fino
( )
acentuado
pontilhado
( )
fino
( )
áspero
mosaico
( )
fino
( )
áspero
leucoplasia
( )
tênue
( )
densa
vasos atípicos
( )
ausente
( )
presente
área iodo negativa
( )
ausente
( )
presente
Suspeita de invasão:
( )
não
( )
sim
VAGINA-conteúdo da vagina:
( )
fisiológico
( )
alterado
qual?
VULVA:
( )
sem alteração
( )
com alteração
COLPOSCOPIA INSATISFATÓRIA:
( )
JEC não visível
( )
atrofia acentuada
( )
processo inflamatório intenso
( )
colo não visível
ACHADOS VARIÁVEIS:
[ ]
úlcera
[ ]
deciduose
[ ]
queratose
[ ]
erosão
[ ]
infecção
[ ]
pólipo
[ ]
endometriose
[ ]
colpite
[ ]
condilomatose
[ ]
tecido de granulação
[ ]
cisto de naboth
[ ]
cicatriz de tratamento anterior
[ ]
orifícios glandulares
TESTE DE SCHILLER:
( )
negativo
( )
positivo
( )
BIOPSIA:
DIAGNÓSTICO:
CONCLUSÃO:
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