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Form: F4ZVENG2 v1 por
Cesar Augusto Capellari
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL - NOVA
Dados Pessoais
Nome
Idade
Antecedentes
Antecedentes familiares
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Gemelidade
[ ]
Malformação
[ ]
Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes
[ ]
Cirurgia pélvica
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Infecção urinária
[ ]
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
G: P: A:
Abortamentos com Curetagem:
Peso RN:
UP:
Amamentação: Duração:
Intercorrências em gestasções anteriores:
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP Cronologia
/
/
DPP Ecografia
/
/
Grupo sanguineo
Exame Físico
Peso 1ªconsulta
Ex. Clínico
Ex. Mamas
Ex. ginecológic
Observação
Evolução da Gravidez
DAta
IG
PESO
PA
AU AF
MF
BCF
EDEMA
Queixas
Exames de laboratório
Exame
Resultado 1
Resultado 2
Resultado 3
Resultado 4
Ultra-sonografia
Data
IG DUM
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
Conduta
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