Form: F4TSM5X1 v2 por Anônimo
Anamnese de Pediatria
Identificação
Paternidade - Profissão
Pai -
Profissão
Mãe -
Profissão
História Patológica Pregressa:
Antecedentes Familiares
História Gestacional:
G ___ P ___ A ___
Idade Gestacional Obstétrica:
(  ) RNT (  ) RNPT
Tipo de Parto:
(  ) Vaginal (X) Cesárea (  ) Fórceps
Peso ao nascer:
Comprimento ao nascer:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
APGAR 1° minuto:
APGAR 5° minuto:
Se não Sabe Apgar
História Alimentar:
Aleitamento materno exclusivo até:
Alimentação complementar:
Alimentação suplementar:
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
Alergia:
Alergenos:
Teste do Pezinho:
Resultado:
(  ) Normal (  ) Alterado
Doenças rastreadas:
[  ] Anemia falciforme [  ] Fenilcetonúria [  ] Galactosemia [  ] Deficiência de biotinidase [  ] Glicose 6- fosfato desidrogenase [  ] Hipotireoidismo congênito [  ] Hiperplasia congênita supra-renal [  ] Outras
Teste da Orelhinha:
Resultado:
(  )
Exame oftalmológico:
Observações: