CONSULTA OFTALMOLÓGICA

Form: F50N9CAL v1 por DR. JUAREZ CARNIEL

ANAMNESE

MOTIVO DA CONSULTA:

HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:

[ ] Diabetes tipo 1 [ ] Diabetes tipo 2 [ ] HAS [ ] Uso de óculos

[ ] Trauma ocular [ ] Uso de lentes de contato [ ] Cirurgias oculares

[ ] Outros:

MEDICAÇÕES EM USO:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

[ ] GLAUCOMA

[ ] DMRI [ ] OUTROS:

ACUIDADE VISUAL

BIOMICROSCOPIA:

[ ] sem alterações [ ] com alterações

ÚLTIMA RECEITA

OD:

OE:

ADIÇÃO:

TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:

mmHg

HORA

FUNDOSCOPIA

[ ] sem alterações [ ] com alterações

REFRAÇÃO:

ADIÇÃO

CICLOPLEGIA

( ) SIM ( ) NÃO

CONDUTA:

[ ] Prescrição de Óculos

[ ] Lubrificante

[ ] Solicitação de exames

[ ] Outros

DIAGNÓSTICO E CID:

[ ] H00 Hordéolo e Calázio [ ] H52.0 - Hipermetropia [ ] H52.1 - Miopia [ ] H52.2 - Astigmatismo [ ] H52.4 - Presbiopia [ ] H10.0 Conjuntivite mucopurulenta [ ] H10.1 Conjuntivite aguda atópica [ ] H10.2 Outras conjuntivites agudas [ ] H11.0 Pterígio [ ] H25.0 Catarata senil incipiente [ ] H25.1 Catarata senil nuclear [ ] H25.8 Outras cataratas senis [ ] H40.0 Suspeita de glaucoma [ ] H40.1 G.P.A.A. [ ] Olho seco [ ] Outros:

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