Form: F71L5NF0 v6 por Ana Doria
Primeira consulta pediátrica
Queixa principal
[  ] Bem [  ] tosse [  ] tosse noturna [  ] tosse ao acordar [  ] febre [  ] febre alta [  ] corisa clara [  ] corisa verde [  ] espirros [  ] nariz entupido [  ] olhos vermelhos [  ] dor de ouvido [  ] dor de garganta [  ] vomitos [  ] nao come [  ] come muito [  ] agitado [  ] sono agitado [  ] mau na escola [  ] diarreia [  ] prisao de ventre [  ] mama muito [  ] chora muito [  ] problema amamentação [  ] outros
Queixas acima há:
(  ) 1 dia (  ) entre 2 dias e 7 dias (  ) mais de 7 dias (  ) mais de 1 semana (  ) 15 dias (  ) longa data
grupo sanguineo
[  ] APOS [  ] ANEG [  ] BPOS [  ] BNEG [  ] OPOS [  ] ONEG [  ] ABPOS [  ] ABNEG
TESTE DO PEZINHO
(  ) NORMAL (  ) POSTO (  ) ALTERADO (  ) NAO FEZ
TESTE DA ORELHINHA
(  ) NORMAL (  ) ALTERADO (  ) NAO FEZ
REFLEXO VERMELHO
(  ) PRESENTE (  ) AUSENTE (  ) AO OFTALMO
ALERGIA FAMILIAR
[  ] NAO [  ] SIM
GESTAÇÃO
[  ] primeira [  ] segunda [  ] terceira -mais
Esta gestação
[  ] sem intercorrencias [  ] prematuridade [  ] DPP [  ] GESTOSE [  ] DIABETES [  ] Hipertensão [  ] ameaça parto prematuro [  ] infecção tratada [  ] infecção
P-EST-PC ao nascer
peso
g
estaura
cm
pc
cm
Apgar
ALEITAMENTO
[  ] peito [  ] peito e complemento [  ] enfamil 1 [  ] enfamil ar [  ] enfamil gentlease [  ] enfamil 2 [  ] enfagrow [  ] similac 1 [  ] similac 2 [  ] similac gentlease [  ] aptamil 1 [  ] aptamil AR [  ] aptamil activia [  ] aptamil 2 [  ] aptamil pepti [  ] aptamil 3 [  ] nan 1 ou nestogeno 1 [  ] nan 2 ou nestogeno 2 [  ] nan ar [  ] pregomim [  ] pediasure [  ] leite ninho [  ] nan sem lactose ou aptamil sem lact [  ] leite de soja
ALIMENTAÇÃO:
[  ] come bem [  ] come mais ou menos [  ] come mal [  ] SF E PF [  ] SF-PS-PF [  ] almoço [  ] almoço e janta [  ] seletiva [  ] só toma leite [  ] não gosta de frutas [  ] não gosta de carnes [  ] não gosta de frutas ou legumes [  ] não gosta de água [  ] não bebe sucos [  ] não gosta de comida de sal [  ] não gosta de doces
Habs fisiologicos:
[  ] urina bem [  ] urina muito [  ] urina pouco [  ] dor ao urinar [  ] cor alterada urina [  ] evacua bem [  ] prisão de ventre [  ] diarreia
VACINAÇÃO
[  ] BCG -HEPATITE B [  ] DE 2 MESES [  ] DE 4 MESES [  ] DE 6 MESES [  ] DE 12 MESES [  ] de 15 meses [  ] de 4-6 anos [  ] reforços de 10 anos após a ultima [  ] FEBRE AMARELA [  ] ANTI GRIPAL [  ] VARICELA primeira dose [  ] VARICELA segunda dose [  ] Hepatite A primeira dose [  ] Hepatite A segunda dose [  ] faltam
faltam:
SONO
[  ] bem [  ] agitado [  ] acorda noite para mamar [  ] acorda para brincar [  ] no ppo quarto [  ] quarto dos pais [  ] na cama dos pais [  ] com a mãe [  ] com irmãos ou avós
dpm:
observar
[  ] normal [  ] alterado
SOCIAL
(  ) SOCIALMENTE BEM (  ) TIMIDO (  ) QUEIXAS NA ESCOLA (  ) CRECHE (  ) ESCOLA PARTICULAR (  ) ESCOLA PUBLICA (  ) BOM ALUNO (  ) MEDIANO ALUNO (  ) PÉSSIMO ALUNO
EXAME FISICO:
(  ) NORMAL (  ) ALTERADO
(  ) MV RUDE (  ) SIBILOS (  ) ESC (  ) estertores crepitantes (  ) IVAS (  ) OUTROS
PESO-ESTATURA-PC-PA-IMC
peso
g
estatura
cm
IMC
cm2
PC
cm
PA
mhg
Exames:
[  ] não solicitado [  ] antigo até 6 meses anterior [  ] solicitado
RESULTADO EXAMES
DATA EXAME resultado N resultado ANORM orientada a ir
HIPOTESE DIAGNOSTICA:
[  ] PUERICULTURA [  ] ESTADO GRIPAL [  ] VIROSE [  ] IVAS [  ] ASMA [  ] RINITE [  ] DIARREIA [  ] IMPETIGO [  ] OMA [  ] AMIGDALITE BACTERIANA [  ] PNEUMONIA [  ] OUTRAS