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Form: F4WB5902 v2 por Anônimo
(F) Anamnese Diabetes
QP:
[ ]
Acompanhar DM
[ ]
Investigar diabetes
HMA:
Diabetes desde que idade (anos)?
Como foi feito diagnóstico?
[ ]
ainda não foi diagnosticado
[ ]
exames de rotina
[ ]
sintomas
Tratamento atual:
[ ]
Ainda não iniciou
[ ]
Somente dieta
[ ]
Hipoglicemiantes
[ ]
Insulina
Sintomas atuais
[ ]
assintomático
[ ]
poliúria
[ ]
polidpisa
[ ]
nictúria
[ ]
perda de peso
[ ]
turvação visual
[ ]
corrimento genital
[ ]
prurido genital
[ ]
impotência
[ ]
infecções de pele
[ ]
outros:
Tratamento inicial:
[ ]
Não iniciou
[ ]
Dieta
[ ]
atividade física
[ ]
Hipoglicemiantes
[ ]
Insulina
Complicações da doença
[ ]
Retinopatia
[ ]
Pré-proliferativa
[ ]
Proliterativa
[ ]
Nefropatia
[ ]
leve
[ ]
moderada
[ ]
avançada
[ ]
Neuropatia
[ ]
Nega ou desconhece complicações
Doenças Associadas
[ ]
Nega
[ ]
Alergias
[ ]
HAS
[ ]
Dislipidemia
[ ]
DAC
[ ]
Insuficiência arterial
[ ]
IRC
[ ]
Distúrbio da tireóide
[ ]
Depressão
[ ]
Outras
Medicações Em Uso Regular
Revisão de Aparelhos
Cabeça/Pescoço/Visão
Cardiovascular e Respiratório
Tireóide
Genitourinário
Gastrointestinal
Endócrino
Psicológico
História Patológica Pregressa
Internações e cirurgias
Outras doenças na infância
Hábitos
Tabagismo?
[ ]
Não
[ ]
Sim
Etilismo?
[ ]
Não
[ ]
Sim
[ ]
leve
[ ]
moderado
[ ]
pesado
Pratica atividade física?
( )
Não
( )
Sim
[ ]
raramente
[ ]
leve
[ ]
moderado
[ ]
intenso
Dieta regular?
( )
Sim
( )
Não
[ ]
tem açúcar
[ ]
tem carboidrato refinado
[ ]
não tem horário
[ ]
não fraciona
[ ]
não come fibras
[ ]
espaça muito as refeições
História Patológica Familiar
em parente de primeiro grau
[ ]
DM
[ ]
HAS
[ ]
DAC
[ ]
IAM
[ ]
AVC
[ ]
Outras
Exame Físico
Estado Geral
( )
Bom
( )
Regular
( )
Mal
Dados Vitais
PAS
PAD
mmhg
mmhg
Pulso
bpm
Medidas corporais
Idade
Peso
anos
kg
Altura1
IMC
m
kg/m2
Pesomx
GMBf
GMBm
Gorduracorp
%
Cintura
Quadril
cm
cm
CQ
Outros achados importantes
Exames recentes?
[ ]
Não
[ ]
Sim - vide em resultado de exames
Hipóteses Diagnósticas
DM
Conduta
Dieta hipoglicídica
Atividade física regular
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