(F) 1a CONSULTA (Geral)

Form: F4TSE4M7 v4 por Anônimo

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

Antecedentes Pessoais

[ ] DM - alteração glicêmica [ ] Tireoidopatia [ ] Internações [ ] Gestação [ ] Cirurgias / Internações

[ ] Doença Cardiovascular

[ ] Outras

MEDICAMENTOS EM USO

HISTÓRIA SOCIAL

( ) Etilismo ( ) Tabagismo ( ) Drogas Ilícitas ( ) Atividade Física

HISTÓRIA FAMILIAR:

ANTECEDENTES

[ ] DM

[ ] Tireoidopatia / Dç endócrinas/ Obes

[ ] DCV precoce - Dislipidemia Familiar [ ] Neoplasias [ ] Outras

EXAME FÍSICO:

DADOS VITAIS:

FC	PA
bpm	mmHg

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO	ALTURA	IMC
kg	m	kg/m²

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:

Cintura	Quadril	RCQ
cm	cm

TIREÓIDE

Histórico de Peso

Hipóteses Diagnósticas

CONDUTA:

[ ] ATESTADO OU DECLARAÇÃO [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM

[ ] ENCAMINHAMENTO

[ ] RETORNO [ ] PRESCRIÇÃO