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Form: F7HXX8MD v8 por
Dra Bianca Costa Soares de Sá
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
HMA
ANTECEDENTES PESSOAIS
[ ]
ATOPIA
[ ]
ALERGIA MEDICAMENTOS
[ ]
CIRURGIAS PRÉVIAS
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GRAVIDEZ
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PARTO
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ABORTOS
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TABAGISMO
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ETILISMO
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HAS
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DM
[ ]
ICO
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IAM
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AVC
[ ]
CANCER
[ ]
OUTRAS
MEDICAMENTOS
TIPO DE PELE
( )
I
( )
II
( )
III
( )
IV
( )
V
( )
VI
HISTORIA DE QUEIMADURA SOLAR
( )
INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
( )
IDADE ADULTA
( )
AMBAS
COR CABELOS
( )
RUIVOS
( )
LOIROS
( )
CASTANHOS/PRETOS
COR OLHOS
( )
AZUIS
( )
CASTANHOS
( )
OUTROS
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO
CONDUTA
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