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Form: F6UYBU1S v2 por
Marcia Araujo
Gineco- Primeira vez
Identificação
Data da consulta:
/
/
Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
[ ]
Rotina
[ ]
Alterações do ciclo menstrual
( )
hipermenorréia
( )
hipomenorréia
( )
polimenorréia
( )
oligomenorréia
( )
metrorragia
[ ]
Dismenorréia/TPM
[ ]
Corrimento
[ ]
Sintomas climatéricos/Menopausa
[ ]
Algia pélvica
( )
aguda
( )
crônica
[ ]
Sintomas urinários
( )
IUE
( )
DISTOPIA
( )
Cistite de repetição
[ ]
Anticoncepção
[ ]
Infertilidade
[ ]
DESEJO DE GRAVIDEZ
[ ]
Outro:
PATOLOGIA GINECOLÓGICA
[ ]
Câncer Ginecológico
[ ]
MASTOLOGIA
[ ]
CIRURGIA GINECOLÓGICA
Duração:
Observações:
ALTERAÇÃO DE EXAMES
[ ]
USG
[ ]
MMG
[ ]
CT
[ ]
RM
[ ]
OUTRO
LAUDO
HPMA
Antecedentes pessoais
Doenças:
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Trombose
[ ]
Varizes
[ ]
Tireoidopatia
[ ]
Doenças do TGI
[ ]
Doenças cardiovasculares
[ ]
Nefropatia
[ ]
Doenças do sistema nervoso
[ ]
Câncer:
[ ]
Outros:
Hábitos:
[ ]
Tabagismo:
[ ]
Atividade física:
[ ]
Uso de medicamentos:
Alergias:
Cirurgias:
Observações:
Antecedentes familiares
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Osteoporose
[ ]
Câncer:
[ ]
Outros:
Observações:
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Coitarca:
DUM:
/
/
Ciclos menstruais
( )
regulares
( )
irregulares
( )
amenorréia secundária
Sintomas menstruais
[ ]
Dismenorréia
[ ]
Mastalgia
[ ]
Cefaléia
[ ]
Alt humor
Método anticoncepcional
[ ]
Comportamental
( )
Tabelinha
( )
Coito interrompido
[ ]
Barreira
( )
Camisinha masculina
( )
Camisinha feminina
( )
Diafragma
[ ]
Marido VASECTOMIZADO
[ ]
HORMONAL ORAL
ACOH
[ ]
EVRA
[ ]
Hormonal injetável -MENSAL
[ ]
NUVARING
[ ]
ESSURE
[ ]
DIU
( )
Cobre
( )
MIRENA
[ ]
Injetável trimestral
[ ]
Definitivo
( )
Laqueadura
Menopausa
( )
natural
( )
cirúrgica
( )
induzida
Sintomas climatéricos
( )
Não
( )
Sim:
Idade da menopausa:
TRH
[ ]
Não
[ ]
Sim:
Observações:
Antecedentes obstétricos
Paridade:
G: P: [Vaginal: Cesárea: ] Ab: CTG:
Data do último parto:
/
/
Peso do RN (maior):
Amamentação:
( )
Não
( )
Sim
Puerpério normal:
[ ]
Sim
[ ]
Não:
Observações:
Exame físico geral
PA:
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
Observações:
Exame ginecológico
Mamas:
[ ]
Normal
[ ]
Alterado:
OGE:
[ ]
Normal
[ ]
Alterado:
Especular:
[ ]
Normal
[ ]
Alterado:
Toque:
[ ]
Normal
[ ]
Alterado:
Observações:
HD:
Conduta
Exames complementares:
[ ]
Colpocitologia oncótica
[ ]
Cultura SEVA
[ ]
Colposcopia
[ ]
MMG
[ ]
US Mamas
[ ]
US Transvaginal
[ ]
USG Abdome
[ ]
USG Tireoide
[ ]
Exames laboratoriais:
[ ]
Hemograma - Plaquetas
[ ]
Glicemia - Hb.Glic.
[ ]
Perfil lipídico
[ ]
SOROLOGIAS
[ ]
Dos.Vitaminas
[ ]
HORMÔNIOS
[ ]
Oligoelementos
[ ]
MARCADORES TUMORAIS
[ ]
Auto-ANTICORPOS
[ ]
URINA I - UROCULTURA - ATBgrama
[ ]
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
[ ]
Densitometria óssea
[ ]
Outros:
Tratamento proposto:
Observações:
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