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Form: F50N9CAL v5 por
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
[ ]
Diabetes
[ ]
HAS
[ ]
Uso de óculos
[ ]
Trauma ocular
[ ]
Uso de lentes de contato
[ ]
Cirurgias oculares
[ ]
Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[ ]
GLAUCOMA
[ ]
DMRI
[ ]
OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
REFRAÇÃO:
OD
OE
ADIÇÃO
CICLOPLEGIA
( )
SIM
BIOMICROSCOPIA:
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
FUNDOSCOPIA
OD
[ ]
sem alterações
OE
[ ]
sem alterações
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
mmHg
OE
mmHg
HORA
CONDUTA:
[ ]
Prescrição de Óculos
[ ]
Lubrificante
[ ]
Solicitação de exames
[ ]
Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
forms.med.br
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