Form: F50N9CAL v5 por CONSULTA OFTALMOLÓGICA
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
[  ] Diabetes [  ] HAS [  ] Uso de óculos
[  ] Trauma ocular [  ] Uso de lentes de contato [  ] Cirurgias oculares
[  ] Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[  ] GLAUCOMA
[  ] DMRI [  ] OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
REFRAÇÃO:
OD
OE
ADIÇÃO
CICLOPLEGIA
(  ) SIM
BIOMICROSCOPIA:
OD
[  ] sem alterações [  ] com alterações
OE
[  ] sem alterações [  ] com alterações
AO
[  ] sem alterações [  ] com alterações
FUNDOSCOPIA
OD
[  ] sem alterações
OE
[  ] sem alterações
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
mmHg
OE
mmHg
HORA
CONDUTA:
[  ] Prescrição de Óculos
[  ] Lubrificante
[  ] Solicitação de exames
[  ] Outros
DIAGNÓSTICO E CID: