Form: F75YC5E0 v1 por Henrique Westin Ferreira de Brito
Retorno
Anamnese
Relato do Paciente
Resultado de Exames
Pré Operatórios
Avaliação do Cardiologista
(  ) ASA I (  ) ASA II (  ) ASA III (  ) ASA IV
Exames de Imagem
Conduta Terapêutica Venosa
[  ] Microcirurgia [  ] Cirurgia [  ] Escleroterapia
Qual Tipo
[  ] Esclero [  ] Crioesclero [  ] Laser [  ] Radiofrequência
Conduta Terapêutica Arterial
[  ] Angioplastia de MID [  ] Angioplastia de MIE [  ] Angioplastia de carotida D [  ] Angioplastia de carotida E [  ] Aneurismas perifericos [  ] Aneurismas vicerais [  ] Aneurisma de aorta toracica [  ] Aneuriama de Aorta abdominal
Data da Cirurgia
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Qual Hospital
Qual o Procedimento