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Form: F6LR7N1E v4 por
Walmir Fernandes
Tratamento Cirúrgico - Protocolo
Ato Cirúrgico
Hospital
[ ]
Hospital Santa Maria
[ ]
Hospital Julia Sefer
[ ]
Hospital da Ordem Terceira
[ ]
Hospital Municipal de Ourem
Laboratório
1. HC:
2. HT:
3. HB:
4. Leuc:
5. Seg:
6. Plaq.:
7. Ureia:
8. Creatinina:
9. Glicemia:
10. Vitamina D:
11. HB Glicosilada:
12. Sorologias:
13. Outros:
Tipo de Cirurgia
Diagnóstico
Data da Cirurgia
/
/
Co-Morbidades
[ ]
Diabete
[ ]
HAS
[ ]
Tabagismo
[ ]
Etilismo
[ ]
Outros
Classificação quanto a cirurgia
[ ]
Limpa
[ ]
Potencialmente Contaminada
[ ]
Contaminada
[ ]
Infectada
Classificação Senic
[ ]
Cirurgia Abdominal
[ ]
Cirurgia com + 2 horas
[ ]
Contaminada
[ ]
3 ou + diagnósticos na alta
Classificação NNIS
[ ]
ASA I ou II
[ ]
ASA > II
[ ]
Ferida Contaminada
[ ]
Cirurgia com + 2 horas
Uso de Antibiotico
( )
Sim
( )
Não
Antibiótico
( )
Profilático
( )
Terapêutico
Qual Antibiótico
Trans-Operatório
Tipo de procedimento
[ ]
Eletivo
[ ]
Urgência
Peritonite
[ ]
Sim
[ ]
Não
Abscesso/Hematoma
[ ]
Sim
[ ]
Não
Uso de dreno ou sondas
[ ]
Sim
[ ]
Não
Incisão
Achados/Intercorrencias
Fechamento
( )
Primario
( )
Secundario
( )
Terciario
Infecção
( )
Sim
( )
Não
Infecção
( )
Superficial
( )
Profunda
( )
Orgão ou espaço
Uso de Tela (Protese)
( )
Sim
( )
Não
Anotações:
forms.med.br
-
Centralx
