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Form: F4TSE4M7 v16 por
Alyne Fernandes Xavier
ANAMNESE AKRO -Nutricionista
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Encaminhado por:
HPP
Comorbidades
HAS?
DM?
HIPER/HIPOTIREOIDISMO?
DISLIPIDEMIA?
GASTROPATIA?
INTOLERÂNCIA A LACTOSE E GLÚTEN?
Alergias Medicamentosas
( )
Não
( )
Sim
Cirurgias
Medicamentos em uso:
ALGUM EM USO CONTÍNUO?
História menstrual
HISTÓRIA SOCIAL
( )
Bebida Alcoólica
( )
Tabagismo
( )
Atividade Física
( )
Drogas Ilícitas
HISTÓRIA FAMILIAR
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS
FC
PA
bpm
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
CA
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
cm
TIREÓIDE
Histórico de Peso
Data
Peso
IMC
CA
estatura
PESO IDEAL
altura ao quadrado x 24,9=
TABELA DE IMC
IMC ADULTO
IMC INFANTIL
SONO
uso de algum medicamento?
Dificuldade de iniciar?
Dificuldade de manter?
FUNÇÃO INTESTINAL E DIÚRESE
Quantidade diúrese?
Hábito intestinal todos os dias?
INGESTÃO HÍDRICA
Quantidade?
Recomendação:
TRANSTORNO PSIQUICOS
MENTE
NÍVEL de ansiedade?
NÍVEL de stress?
insonia?
depressão
compulsão alimentar?
APETITE
característica;
reduzido?
maior?
compulsório?
PESO
PESO ANTERIOR?
PESO ATUAL?
PESO DESEJADO PCT?
IMC?
PESO IDEAL? (OMS)
PREFERÊNCIA ALIMENTAR ATUAIS
CARACTERÍSTICA:
DOCES?
SALGADOS?
VERDURAS?
FOLHAS?
LANCHES RÁPIDOS?
HÁBITO ALIMENTAR
ROTINA:
COSTUMA COMER A MESA?
QUANTO TEMPO GASTA PARA ALMOÇAR/REFEIÇÕES?
COME DEVAGAR?
FAZ AS REFEIÇÕES EM CASA?
VOCÊ PREPARA AS REFEIÇÕES?
EM QUE SITUAÇÃO COSTUMA COMER MAIS?
ESPORÁTICO
DETALHES:
RELAÇÃO: APARÊNCIA/ AUTO ESTIMA
ACEITAÇÃO:
SE OLHA E SE GOSTA?
O QUE NÃO GOSTA?
MEDICAMENTO JÁ USADO PARA DIETA?
ATUAL?
EFEITO COLATERAL?
EXAMES REALIZADOS
ALTERAÇÃO/ DEFICIÊNCIA
DATA:
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA
[ ]
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
[ ]
ENCAMINHAMENTO
[ ]
RETORNO
[ ]
PRESCRIÇÃO
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