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Form: F8BTD76I v13 por
Rita Dardes
Consulta Ginecológica - 1ª vez
Queixa e duração
H.P.M.A.
I.S.D.A.
Cabeça e pescoço
Mamas
Cárdio-respiratório
Gastrointestinal
Urinário
Genital
Medicamento em uso
Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Práticas
[ ]
Atividade física
[ ]
Tabagismo
( )
Sim
( )
Não
( )
Ex-fumante
( )
Há quanto tempo parou?
[ ]
Etilismo
IMC
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
MAC
Antecedentes ginecológicos
Pubarca:
Telarca:
Menarca:
Ciclos:
Dismenorréia
Tensão pré-menstrual:
DUM
Antecedentes Sexuais
1º coito:
Libido:
Orgasmo:
Dispareunia:
Frequência
Sangramento ao coito:
Antecedentes obstétricos
( )
Gestação:
( )
Paridade:
( )
Abortamento:
( )
Curetagem:
( )
Parto normal:
( )
Fórcipe:
( )
Cesária:
( )
Última gestação:
( )
Puerpério:
( )
Amamentação:
Exame físico geral
Exame ginecológico
Mamas:
Abdome:
TGE
( )
Distribuição pilosa:
( )
Clitóris
( )
Formações labiais:
( )
Formações vestibulares:
TGI
( )
Vagina:
( )
Colo:
( )
Corpo:
( )
Anexos:
Especular:
( )
Paredes vaginais:
( )
Conteúdo:
( )
Colo uterino:
( )
Histerometria:
Hispótese diagnóstica
Conduta
forms.med.br
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