Form: F8DTM94L v14 por mineirogama
ANAMNESE e EXAME FÍSICO
PORTADOR DE DOENÇA CRÔNICA?
[  ] SIM
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
[  ] NÃO (Avaliação Endocrinológica)
QUEIXA / HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:
EM USO DE MEDICAMENTO(S)?
(X) NÃO (  ) SIM
MEDICAMENTO(S) EM USO:
HÁBITOS DO PACIENTE:
[  ] NÃO SEDENTÁRIO
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA:
(X) MENOR QUE 3 VEZES POR SEMANA (  ) MAIOR QUE 3 VEZES POR SEMANA (  ) MAIOR OU IGUAL A 5 VEZES POR SEMANA
[  ] SEDENTÁRIO [  ] CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS
DESCRIÇÃO:
[  ] NÃO ETILISTA [  ] ETILISTA -
(X) CRÔNICO SOCIAL (  ) INVETERADO (  ) OCASIONALMENTE
ETILISTA A QUANTOS ANOS?
[  ] NÃO TABAGISTA [  ] TABAGISTA -
FREQUÊNCIA:
(  ) MENOS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA (  ) MAIS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA (  ) CRÔNICO SOCIAL (eventos, festas..)
TABAGISTA A QUANTOS ANOS?
HISTÓRICO FAMILIAR:
HISTÓRICO CIRÚRGICO(S):
(  ) NÃO (  ) SIM
DESCRIÇÃO:
ALÉRGICO A ALGUMA MEDICAÇÃO:
(  ) NÃO (  ) SIM
DESCRIÇÃO:
MASSA CORPORAL (Exame físico)
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
PA e C. ABDOMINAL:
[  ] PA (mmHg):
Valor em mmHg:
[  ] C. Abdominal (cm):
Valor em cm:
EXAMES EM CONSULTA:
[  ] NÃO [  ] SIM
RESULTADOS:
LAUDO(S) e OUTROS EXAMES:
(  ) NÃO (  ) SIM
EM ANEXO:
EXAME FÍSICO:
PULSO:
[  ] SIMÉTRICO, CHEIO e REGULAR [  ] IRREGULAR e ASSIMÉTRICO [  ] FINO e FRACO [  ] OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
AUSCULTA:
[  ] AUSCULTA CARDIOLÓGICA NORMAL [  ] AUSCULTA PULMONAR NORMAL [  ] AUSCULTA CARDIOLÓGICA ANORMAL [  ] AUSCULTA PULMONAR ANORMAL
DESCRICÃO:
GL. TIREÓIDE e REGIÃO CERVICAL:
[  ] GL. TIREÓIDE NORMOPALPÁVEL [  ] NÃO PALPÁVEL [  ] DIFÍCIL PALPAÇÃO (S/NÓDULO PAL.) [  ] DOLOROSA À PALPAÇÃO [  ] SUPERFÍCIE DA G. T. À PALPAÇÃO
Descrição:
(  ) Lisa e Regular (  ) Lisa e algo Irregular (  ) Algo granular (  ) Totalmente Irregular à palpação (  ) Consistência Fibrótica à palpação
[  ] BÓCIO MN [  ] NÓDULO(S):
Localização N(s) à palpação:
[  ] LD [  ] LE [  ] ISTMO
Consitência do(s) N(s) à palpação:
[  ] Elástica [  ] Fibroelástica [  ] Sólida
DESCRIÇÃO:
[  ] BÓCIO DIFUSO:
CONSISTÊNCIA
(  ) Elástica (  ) Pétrea
[  ] LINFONODO(s):
PALPÁVEL?
(  ) NÃO (  ) SIM
DESCRIÇÃO:
ECTOSCOPIA, PALPAÇÃO e P. ABDÔMEN:
[  ] NORMOPALPÁVEL e INDOLOR [  ] DOLOROSO À PALPAÇÃO [  ] GLOBOSO, DISTENDIDO e INDOLOR [  ] ATIMPÂNICO à PERCUSSÃO [  ] TIMPÂNICO à PERCUSSÃO [  ] COM VISCEROMEGALIA à PALPAÇÃO [  ] OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
[  ] COM ESTRIAS VINHOSAS:
Características das estrias:
(X) vinhosas <1cm (  ) vinhosas >1cm (  ) esbranquiçadas ou avermelhadas
MMII/PÉS (ECTOSCOPIA E PALPAÇÃO):
[  ] PULSOS POPLÍTEOS POSITIVOS [  ] PULSOS TIBIAIS P. POSITIVOS [  ] PULSOS PEDIOSOS POSITIVOS [  ] SENSIBILIDADE TÁCTIL PRESERVADA [  ] ULCERAÇÕES e/ou OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
CONDUTA: