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Form: F8FFBSNI v1 por
Dr. Rodrigo Leitão
Solicitação de Exames
Dados do paciente
Nome do paciente
Data de Nascimento
/
/
Médico Solicitante
Exames
Hematologia
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Hemograma
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Contagem de plaquetas
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Contagem de Reticulócitos
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Hematócrito
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Grupo Sanguíneo + fator Rh
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Sorologia
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VDRL
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HBsAg
[ ]
HIV I e II
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Anti-HCV
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Malária
[ ]
Chagas Elisa
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Urinálise
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E.A.S
[ ]
Beta-HCGP
[ ]
Parasitologia
[ ]
E.P.F
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Pesquisa de sangue oculto
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Imunologia
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VDRL
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Mononucleose
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Toxoplasmose IgG e IgM
[ ]
Citomegalovírus IgG e IgM
[ ]
Rubéola IgG e IgM
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Hemostasia
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Tempo de Coagulação
[ ]
Dosagem de inibidor
[ ]
Tempo de Protombina
[ ]
Bioquímica
[ ]
Glicose
[ ]
Hemoglobina
[ ]
Ácido Úrico
[ ]
Ureia
[ ]
Colesterol
[ ]
Creatinina
[ ]
Triglicerídeos
[ ]
Trasaminases
[ ]
Bilirrubinas
[ ]
Ferro Sérico
[ ]
Ferritina
[ ]
Vitamina B12
[ ]
Cálcio
[ ]
Fósforo
[ ]
Magnésio
[ ]
Potássio
[ ]
Hormônios
[ ]
Beta - HCG
[ ]
T3 Total
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T3 livre
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T4 total
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T4 livre
[ ]
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