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Form: F8JAYN84 v31 por
Silvio Maffi
1ª Consulta Ortopédica Pé e Tornozelo
Anamnese:
Queixa Principal
História :
Exames Realizados:
Tratamentos Realizados:
Exame Físico:
Diagnóstico:
Conduta:
Orientações:
Medicações Prescritas:
Exames Solicitados:
[ ]
Rx Pé
Sem apoio
( )
Direito
( )
Esquerdo
( )
Bilateral
Com apoio
( )
Direito
( )
Esquerdo
( )
Bilateral
[ ]
Rx Tornozelo
Sem apoio
( )
Direito
( )
Esquerdo
( )
Bilateral
Com apoio
( )
Direito
( )
Esquerdo
( )
Bilateral
[ ]
RNM Pé
Sem contraste
( )
Direito
( )
Esquerdo
( )
Bilateral
Com contraste
( )
Direito
( )
Esquerdo
( )
Bilateral
[ ]
RNM Tornozelo
Sem contraste
( )
Direito
( )
Esquerdo
( )
Bilateral
Com contraste
( )
Direito
( )
Esquerdo
( )
Bilateral
[ ]
Outros Exames:
Retorno em:
Antropometria:
Peso
Kgs
Altura
Mts
IMC
Atividade Física:
( )
Sedentário
( )
1-3x /semana
( )
> 3x / sem
Tipo de Atividade:
Doenças Associadas:
[ ]
Tabagismo
( )
Ex-fumante
( )
Uso diário
Quantidade:
[ ]
Etilismo
( )
Finais de Semana
( )
> 3x / sem
( )
Diariamente
[ ]
Diabetes
Quanto Tempo ?
Complicações Associadas :
[ ]
Doença Reumática
Qual ?
História Familiar:
( )
Não
( )
Sim
Qual ?
[ ]
TVP
Quando :
[ ]
HAS
( )
Controlada
( )
Moderada - >140 mmhg
( )
Grave - > 180 mmhg
Medicações em Uso:
Medicamento
Dose
forms.med.br
-
Centralx
