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Form: F8PG8Z0T v3 por
Robson Alves
DOR PERI-TROCANTÉRICA
DORES
DOR AO DEITAR DE LADO
( )
NÃO
( )
LEVE
( )
MODERADA
( )
INTENSA
DOR AO CRUZAR AS PERNAS
( )
NÃO
( )
LEVE
( )
MODERADA
( )
INTENSA
DOR AO SE AGACHAR
( )
NÃO
( )
LEVE
( )
MODERADA
( )
INTENSA
DOR AO SE LEVANTAR APÓS SENTADA
( )
NÃO
( )
LEVE
( )
MODERADA
( )
INTENSA
DOR AO CAMINHAR
( )
NÃO
( )
MAIS DE 100 M
( )
MAIS DE 500 M
( )
MAIS DE 1 KM
DOR AO ENTRAR E SAIR DO CARRO
( )
NÃO
( )
LEVE
( )
MODERADA
( )
INTENSA
TRATAMENTOS FEITOS
[ ]
INFILTRAÇÃO
[ ]
FISIOTERAPIA < 10 SS
[ ]
FISIOTERAPIA 10-20 SS
[ ]
FISIOTERAPIA 21-30 SS
[ ]
FISIOTERAPIA > 30 SS
[ ]
OSTEOPATIA
[ ]
ACUPUNTURA
[ ]
CIRURGIA LOCAL (BURSA)
ACHADOS NA RNM QUADRIL
[ ]
TENDINITE DE GLÚTEO MÉDIO
[ ]
TENDINITE DE GLÚTEO MÍNIMO
[ ]
BURSITE TROCANTÉRICA
[ ]
ROTURA DE GLÚTEO MÉDIO
[ ]
CALCIFICAÇÕES NO T GL MÉDIO
[ ]
ENTESOPATIA NO VASTO LATERAL
[ ]
LESÃO LABRAL ANTERIOR
[ ]
ARTROSE COXO-FEMORAL
[ ]
OSTEONECROSE DE CABEÇA
TEMPO DE DOENÇA
SONO
COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHÃ
( )
SONO REPARADOR - ACORDA BEM
( )
SONO REPARADOR, EVENTUAL RUIM
( )
SONO RUIM, ACORDA CANSADO
USA MEDICAÇÃO PARA DORMIR
[ ]
NÃO
[ ]
ANSIOLÍTICO
[ ]
ANTI-DEPRESSIVO
[ ]
RELAXANTE MUSCULAR
[ ]
HIPNÓTICO
[ ]
MELATONINA
[ ]
JÁ USOU E PAROU
HUMOR
VOCÊ SE CONSIDERA
( )
COM HUMOR TRISTE
( )
COM TENDÊNCIA A DEPRESSÃO
( )
JÁ TRATOU DEPRESSÃO
( )
SEM PROBLEMAS RELACIONADOS
TESTE COM ONDAS
DOR QUADRIL ESQ
TGMED
INT
TGMIN
INT
BURSA
INT
DOR QUADRIL DIR
TGMED
INT
TGMIN
INT
BURSA
INT
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