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Form: F8S2QG5X v1 por
Lauro D'Arc Laraya Junior
Triagem - Consulta Ortopédica
Índice de Massa Corporal
Peso (Kg)
Altura (m)
Índice de Massa Corporal
Peso
Kg
Estatura
m
IMC
Kg/m²
Análise de risco:
( )
Baixo peso
(X)
Normal
( )
Sobrepeso
( )
Obesidade
Possui algum tipo de alergia?
( )
Sim
Quais?
Consumo de med. regularmente:
( )
Sim
( )
Quais?
Frequencia:
Pressão alta:
( )
Sim
( )
Não
Diabetes:
( )
Sim
( )
Não
Colesterol:
( )
Sim
( )
Não
( )
Não
Consome bebida alcoólica:
( )
Sim
( )
Não.
Com que frequencia:
Possui caso de obesidade na família
( )
Sim
( )
Não
Tipagem Sanguínea
Exame Físico
Manobra de Lasegue
( )
Positivo à direita.
( )
Positivo à esquerda.
( )
Positivo bilateral.
( )
Negativo.
Queixa Principal
Coluna
( )
Cervical
( )
Torax
( )
Lombar
( )
Sacral
Descrição:
Ombro:
[ ]
Direito
[ ]
Esquerdo
Descrição:
Cotovelo
[ ]
Direito
[ ]
Esquerdo
Descrição:
Joelho:
[ ]
Direito
[ ]
Esquerdo
Descrição:
Pé
[ ]
Direito
[ ]
Esquerdo
Descrição:
Atividade Laborativa (atual)
Cargo e funções que desempenha
Atividades anteriores
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