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Form: F8XYKHCT v7 por
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
INTRADERMOTERAPIA
Queixa principal
Contra indicação
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Fez as fotos
( )
Sim
( )
Não
Anestesia
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Tirou as medidas
( )
Sim
( )
Não
Medidas
Abdome
cm
Cintura
cm
Quadril
cm
Braco
cm
Coxa
cm
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Indicação
( )
Flacidez
( )
Melasma
( )
Celulite
( )
Estrias
( )
Gordura localizada
( )
Alopecia
Local
Plano
( )
ID
( )
SC
( )
IM
( )
EV
Mescla
Distância de os pontos
Total
Intercorrências
Orientações
PREENCHIMENTO
Queixa principal
Contra indicação
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Fez as fotos
( )
Sim
( )
Não
Anestesia
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Local
Concentração
Volume injetado
Lote
Validade
Marca
Intercorrências
Orientações
PEELING
Queixa principal
Contra indicação
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Fez as fotos
( )
Sim
( )
Não
Anestesia
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Preparo
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Pre peeling
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Local
Ácido
Concentração
Camadas
( )
1
( )
2
( )
3
Veículo
Intercorrências
Orientações
TOXINA BOTULÍNICA
Queixa principal
Contra indicação
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Fez as fotos
( )
Sim
( )
Não
Anestesia
( )
Sim
( )
Não
Descreva
Toxina
Unidades utilizadas
Intercorrências
Orientações
OUTROS PROCEDIMENTOS
Queixa principal
Descreva
Orientações
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