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Form: FAZYP7H9 v10 por
Nicolle
Indicação injeção intravítrea
OLHO DIREITO
Edema macular diabetico
ORVCR CID-10: H35.8
OVCR CID-10: H35.8
DMRI com MNVC
OLHO ESQUERDO
Edema macular diabetico
ORVCR CID-10: H35.8
OVCR CID-10: H35.8
DMRI com MNVC
OLHO A SER INJETADO
olho direito
olho esquerdo
INJEÇÕES Anteriores
OLHO
DATA
AV
Espessura
OLHO
DATA
AV
Espessura
TERMO DE CONSENTIMENTO
Assinado pelo paciente
sim
não
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