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Form: FC3ZBYJO v14 por
Thalita
QUESTIONARIO GERAL PRÉ CONSULTA
Motivo da consulta :
Em caso de cirurgia,
quando deseja operar?
Grau de satisfação de 0 a 10 ?
(em relação a queixa)
Qual o seu maior ''medo'' em
relação ao seu tratamento ?
Realizou alguma intervenção
cirúrgica?
Sim
Qual? Teve reação pós operatória ?
Não
É portador(a) de alguma doença pré
existente ?
Sim
Qual ?
Não
Tem algum problema de coluna ?
Sim
Qual?
Não
Faz uso de algum medicamento
regularmente ?
Sim
Qual ?
Não
Tem algum tipo de alergia ou
de algum medicamento em especial?
Sim
Qual ?
Não
Tem tendência a ter náuseas?
Sim
Quando ?
Não
É fumante ?
Sim
Quanto e há quanto tempo ?
Não
Faz atividade fisica ?
Sim
Qual ? Com que frequência ?
Não
Já se submeteu a alguma dieta ?
Sim
Qual ? Por quanto tempo ? Período ?
Não
Dê nota 0 a 10 para a eficácia de
sua(s) dieta(s):
Funcionamento intestinal?
Bom
Regular
Irregular
Em seu período menstrual tem
tendência a ter inchaço ?
Sim
Aonde ?
Não
Já ouviu a opinião de outro
cirurgião plástico ?
Sim
Qual?
Não
Há casos de câncer na família ?
(mamas)
Sim
Quem ? Onde ?
Não
Tem intenção de engravidar ?
Sim
Quando?
Não
Tem antecedentes de trombose
na família ?
Sim
Quem ?
Não
Histórico de gestações: Parto?
Tempo de amamentação? Aborto ?
Peso adquirido ?
Observações paciente :
Observação examinadora :
Tomou vacina da covid ?
Quando (ultima)? Quantas doses ?
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